徐州市部分村卫生室用药状况调查分析*

杨青，马传学

徐州市中心医院，徐州 221009

徐州市部分村卫生室用药状况调查分析*

杨青，马传学**

徐州市中心医院，徐州 221009

目的：调查徐州市村卫生室用药状况，对存在的问题进行分析讨论，为进一步提高村卫生室合理用药水平提供依据。方法：随机抽取徐州市某镇16个村卫生室2013年2月1日至2013年2月28日的处方。将处方所有内容录入Excel表，对处方用药合理性进行评价。结果：每张处方平均药品品种数6.0；抗菌药物使用率87%；静脉给药率99%；抗菌药物与激素联用的占使用抗菌药物处方57.8%；抗菌药物联合激素和抗病毒药占使用抗菌药物处方的29.5%。结论：存在单张处方药品数量过多、给药途径不当、抗菌药物使用率过高、无指征使用抗生素、激素、抗病毒药等问题。对不适当联合用药、不适当配伍等问题，应加强培训指导，以提高村卫生室合理用药水平。

村卫生室；用药状况；合理用药

徐州市是江苏省北部城市，下辖5区5县（市），人口976万，其中农村人口约600万人。全市有自然村10478个，大部分村庄均设有村卫生室。近年来，随着国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》的落实，江苏省标准村卫生室建设工作的开展以及基本药物制度的实施，徐州市村卫生室的基本条件不断改善，人员素质不断提高，医疗和服务质量持续改进，为广大农民群众提供了较为及时、方便、价廉的医疗服务。

笔者于2012年下半年至2013年上半年参加了徐州市卫生局组织的面对基层医疗机构的检查，对全市各县（市）、区数十家村卫生室的用药状况进行检查和调研，发现这些村卫生室合理用药方面尚存在一些问题，这些问题的存在影响了医疗质量的进一步提高，浪费了有限的医疗资源，甚至对村民造成医疗伤害。笔者以此为课题，拟对徐州市村卫生室用药状况进行调查分析，了解实际情况，找出存在的问题，在此基础上建议相关部门有针对性的对村卫生室进行合理用药培训，以期提高徐州市村卫生室的合理用药水平。

1 调查方法与内容

1.1 调查方法

选取徐州市某镇的16个村卫生室为调查对象。该镇距徐州市区40公里，人口8.1万人，共有23个行政村，经济发展在徐州市农村属中等水平，村卫生室条件属中等偏上水平。每个村卫生室有村医2～4人，均具有乡村保健医士、医师资格，但无专门药学技术人员。该镇2010年4月起实行基本药物制度。村卫生室所有药品由镇卫生院统一配发，零差价销售。参加农村合作医疗的患者就诊按国家标准予以补助，报销比例为80%左右。根据预先设定调查的方案，该镇村卫生室用药状况在徐州市村卫生室具有代表性。

1.2 调查内容

抽取该镇16个村卫生室2013年2月1日至2013年2月28日的处方，每个村卫生室随机抽取100张，不足100张的，有多少抽多少张。共计抽取处方1474张（其中男739人次，女735人次）。将处方日期、患者姓名、性别、年龄、诊断、处方用药、规格、剂量、给药途径、给药天数、处方金额等所有内容录入Excel表，统计处方用药品种数、处方用药类别、联合用药情况、抗菌药物使用情况等，对处方用药合理性进行评价。

2 结果

2.1 处方用药品种数

见表1。

表1 样本镇卫生室处方药品数量

2.2 处方用药结构

见表2。

表2 样本地区村卫生室处方用药结构

2.3 给药方法

见表3。

表3 样本地区村卫生室给药途径

2.4 处方金额

所调查处方开具的用药天数一般为1～3天，为便于比较，统计时均折算为每天的用药金额，不包括注射费用，日处方金额大多在10～30元，占76%，具体见表4。

表4 样本地区村卫生室处方日药品金额

2.5 抗菌药物使用情况

见表5。

表5 样本地区村卫生室抗菌药物使用情况

3 讨论

3.1 每张处方药品数量

《处方管理办法》第二章第六条明确规定，开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品[1]。调查显示，处方药品品种数＞5种的915张，占62%，最多一张处方开具12种药品。处方中多组输液联用，同瓶输注的输液中有多种药品，是造成单张处方药品品种数过多的主要原因。因此，对村卫生室进行《处方管理办法》的宣传培训、规范处方用药非常必要。另外，多药联用还容易出现配伍禁忌、药物相互作用等问题，带来医疗安全隐患。

3.2 处方用药结构

调查村卫生室用药状况共查1474张处方，使用抗菌药比例为87%（1282/1474）、抗病毒药61.6%、激素51.8%、维生素44.7%，存在抗菌药、激素、维生素滥用的现象，这在村卫生室非常普遍，已引起了广泛的关注[2]。调查得知使用激素有两个目的：①退烧；②预防输液反应。糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗休克作用，其解热作用在于它直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。针对发热患者，应明确发热原因，防止一味用激素而掩盖病情。用激素预防输液反应更不可提倡。村卫生室常用的激素为地塞米松，属长效激素，生物半衰期36～54 h，对HPA轴（丘脑下部-垂体-肾上腺皮质轴）抑制时间可达2.75天，更易发生糖皮质激素的一系列不良反应。调查还发现，抗病毒药利巴韦林在村卫生室的普遍应用，应引起关注。利巴韦林为广谱抗病毒药，体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒增殖的作用，其机制不完全清楚。动物研究证实，该药有明显的致突变作用和胚胎毒性；主要不良反应涉及血液系统、泌尿生殖系统、呼吸系统等[3]。应明确适应证后使用，应慎用于儿童，注意禁忌证，对于育龄期男、女患者应交待用药后在半年内采取避孕措施等。

3.3 给药途径

调查显示，患者以静脉给药为主，占99%（1459/ 1474）。村卫生室卫生环境相对较差，不能保证配药及输液所需的洁净度要求，而且抢救药品配备不齐，急救条件有限，静脉给药的风险相对较大，因此村卫生室发生输液反应及过敏性休克，甚至死亡的病例屡见不鲜[4-5]。应遵循能口服不肌注，能肌注不静脉滴注的给药原则，选择安全有效的给药途径。

3.4 处方费用

参加新农合的病人使用基本医疗目录内的药品，能够享受80%的报销，在结帐时实际上只支付20%的自费部分药费。调查显示，76.3%单张处方用药金额在10～30元，药费在农民能够接受范围。

3.5 抗菌药物使用

调查显示，村卫生室抗菌药物使用率达87%，使用率高。抗菌药物使用存在诸多不合理现象，表现为无指征使用抗菌药物、不适当联合用药、不适当配伍、给药途径不适当等。现分别举例说明：

3.5.1 无指征使用抗菌药物患者，女，12岁，“上感”，予①克林霉素0.6 g，地塞米松2 mg，利巴韦林0.2 g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注；②磷霉素3.5 g，维生素C 2.0 g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。按照《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者以及经病原菌检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物[6]。急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，对于病情较重或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通；如有发热、头痛、肌肉酸痛等症状者，可选用解热镇痛药。单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。村卫生室由于条件所限不能进行相应的实验室检查，主要是经验性选用抗菌药物。感冒发热使用二联、三联抗菌药物并联合抗病毒药、激素、维生素的现象非常普遍，应加强村卫生室合理用药教育，严格掌握用药适应证，对于不能诊断的发热患者，应建议患者及时到上一级医院就医，以明确诊断，对症下药。

3.5.2 不适当联合使用抗菌药物患者，男，2岁，“上感”，予①盐酸克林霉素0.3 g，利巴韦林0.15 g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注；②阿奇霉素0.125 g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。盐酸克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）所致的中、重度感染。阿奇霉素适用于肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎。两者抗菌谱相近，且均经胆道排泄，易加重肝脏负担，引起转氨酶升高，属不适当联合用药。患者第一组输液中加入抗病毒药利巴韦林，对细菌感染无适应证。另一患者，女，72岁，“上感”，予①磷霉素4.0 g，地塞米松5 mg，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注；②左氧氟沙星0.5 g加5%葡萄糖注射液静脉滴注；③丁胺卡那霉素0.6 g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。3种药均为广谱抗菌药物，无联用指征，且增加肾毒性。

3.5.3 不适当的给药途径患者，男，28岁，“牙痛”，予林可霉素0.6 g、利巴韦林0.1 g、地塞米松5 mg混合后肌肉注射。调查显示，类似这种抗生素、激素联合利巴韦林肌肉注射给药的方式在村卫生室很普遍（仅2012年笔者就参加了因肌肉注射这类药物组合所致臀肌挛缩、坐骨神经损伤的医疗事故鉴定3次）。利巴韦林注射液说明书中“用法用量”项下要求：用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每毫升含1 mg的溶液后静脉缓慢滴注，不建议肌肉注射，且笔者未找到这种抗生素、激素联合利巴韦林肌肉注射的用药依据。

4 建议

村卫生室是农村三级医疗卫生网的“网底”，承担着村级疾病控制、预防接种、妇幼保健、健康教育和村民常见病、多发病的诊治及转诊服务等任务，在防病治病、保护村民的身体健康方面起着不可替代的重要作用，其用药安全合理尤为重要。村卫生室医务人员虽然每年参加继续教育培训，但主要是临床诊断方面的内容，接受药学知识方面的培训非常少，应引起当地卫生行政管理部门的重视。应编写适合村卫生室人员使用的教材，以提高其医疗知识水平，组织村卫生室人员学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用的指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法规，掌握常用药品的适应证、药代动力学、配伍禁忌、不良反应、注意事项等，避免不合理用药。同时政府应增加投入，建立健全规范的监督管理机制和有效的激励机制，以保证村卫生室人员用药更加安全有效。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.

[2] 郑金芳.基层卫生院不合理用药分析[J].医学信息，2011，24（9）：5638-9.

[3] 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].重庆：重庆出版社，2008：327-9.

[4] 孙玉芳，孙爱红，张爱荣.吉他霉素致过敏性休克死亡一例[J].中国医药，2009，4（11）：849.

[5] 李力强，官大威，李如波，等.静脉滴注克林霉素致过敏性休克死亡1例[J].法医学杂志，2010，26（6）：473.

[6] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发〔2004〕285号，2004.

R95

A

1673-7806（2014）03-274-03

徐州市科技局临床药学专项科研基金支助项目（No：XZZDY1205）

杨青，女，主任药师 E-mail:yangqing1967@126.com

**通讯作者 马传学，男，主任药师，研究方向：临床药学

E-mail:machuanxve@163.com

2014-02-14

2014-04-09