生育保险不同付费方式患者费用分析

●岳春芬 周培斌 潘春辉 麻玥

生育保险不同付费方式患者费用分析

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文章对某医院2012年生育患者进行了费用分析，通过对比不同支付方式的数据，讨论生育医疗保险支付方式对医疗行为和医疗费用的影响，为合理利用医疗资源，科学控制医疗费用提供数据参考。

生育保险 支付方式 按病种支付

生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项：一是生育津贴，二是生育医疗待遇，其中生育医疗待遇的给付也存在诸如医院直接结算报销，医疗保险机构支付报销等方式。

目前涉及参保患者较多的报销方式为剔除部分限制费用外按照医院发生的医疗服务项目对应医疗保险目录进行报销，或者患者在住院期间按照自费患者在医院支付全额费用，医疗保险机构在结算后核实资料后发放定额的医疗费用给患者。以上支付方式不管是第一种传统的按照服务项目后付制还是第二种定额支付给患者的后付制，都存在医疗保险的道德风险，导致医方过度医疗或者患方过度利用，不利于资源的合理利用和控制医疗费用过快增长。也有部分生育保险进行其他不同支付方式的探索，如患者在医院只支付限制报销的部分费用，保险机构按人头按病种（主要包括两个病种：自然分娩2600元每人，剖宫产4600元每人）支付给医院费用，对医院实行“超额不补、结余留用”的补偿措施，充分调动医院成本控制和严格临床路径管理的积极性。

一、资料和方法

选取2012年某三甲医院产科收治的1947例患者（其中不包括宫外孕、保胎、流产等疾病病例），并剔除结算费用为零或其他异常数据，其中按病种付费的251例（其中剖宫产96例），定额后付给患者的1696例（其中剖宫产737例）。收集上述患者的电子病历数据（根据国际手术分类编码ICD9-CM3归类，并结合支付政策将助娩产归入顺产）和医疗费用数据建立Access数据库，采用构成比分析、方差分析。

二、结果

根据纳入资料的数量可以得出传统支付方式下，剖宫产占总生产例数的43.46%，而按病种支付方式下占比为38.25%。进一步分析两种支付方式下患者住院天数、次均费用、日均费用等情况（详见表1数据），可得出两种疾病按病种支付的患者住院天数比传统支付方式患者都有明显降低，尤其是剖宫产患者；次均费用方面按病种支付的患者也远远优于传统支付的患者，剖宫产病例在两种支付方式比较下差别尤其大；但在日均费用方面出现了不同于住院天数和次均费用的情况，虽然顺产患者在按病种支付情况下仍然优于传统支付，但是剖宫产患者两种支付方式几乎没有差别，更加明确体现出缩短住院天数是医院控制成本的重中之重。

按病种支付患者自负部分为在医院结算时支付的限制使用项目费用和婴儿费，医院从患方获得此部分费用后还将再获得医保按人头按病种支付的费用；传统支付方式为患者在医院全部付费，然后医保将按照发生的项目对应医保目录报销或者向患者给付固定金额。

表1 两种支付方式基本情况对比

表2、表3分别为两种疾病患者在两种支付方式下的主要费用分类（10%以上）次均费用对比及其占总费用构成比。表中数据突出体现出不管哪个病种两种支付方式对比下检验病理费的次均费用差和构成比差别都是最大的，药费占比差别也较大，尤其是剖宫产患者两种支付方式对比时，说明医院目前还存在过度用药和过度检查的情况，而通过支付方式改革可明显抑制这种不良医疗行为。

表2 两种支付方式顺产患者费用分类对比

表3 两种支付方式剖宫产患者费用分类对比

对所选两种疾病的数据进行方差分析，均得出在传统支付方式下的方差大于按病种支付方式下的方差，可见在按病种支付方式下已充分激发医院成本控制的主动性，使得每例患者都较严格地执行了单病种临床路径管理和成本管理，并在费用数据上得到了体现。

三、讨论及建议

生育费用的分析对支付方式的对比研究有一定意义，并对开展新支付方式具有数据支撑作用。我国应积极开展支付方式尝试，通过支付方式调动医院自主成本控制的积极性，使得医疗费用的最大差异归因于患者病情而不是患者的参保类型。支付方式进而会影响医疗行为方式，强化医疗质量和路径控制，严格诊疗规范，降低剖宫产率和住院天数，调整和优化费用结构，降低医疗总费用和医疗保险所面临的道德风险。同时应向城镇职工、居民医疗保险以及新农村合作医疗保险拓展，科学开展病种付费和预付制。

生育保险应改变定额支付对象，将向患者补偿转变为向医院补偿。简单的补偿对象转变作用相当于用更少的全社会医疗支出购买到了更多的医疗服务，虽然医疗保险机构支出相同但是患者得到了巨大的实惠，同时不仅降低了保险机构诸如在医疗保险目录上投入的管理成本和报销环节投入的人力成本等等，也起到了加强对医院医疗行为监管和约束的作用。支付对象的改变也在一定程度能够弱化医患间的信息不对称，缓解医患矛盾。

进行多因素分析，科学调整病种支付方式下向医院支付的定额费用部分。从文章中可以看出某医院从每个按病种支付的顺产患者头上平均可获得3155.86（2600+555.86）元，而医院实际应收是2512.23元，也就是说平均每个顺产患者可以获得643.63元奖励，而剖宫产患者的奖励是582.51元。上述数据说明医院在对病种付费患者的治疗和管理付出了更加辛苦的工作和更精细的管理，但也暴露出病种付费易产生盲目进行成本控制，从而获得更多余额奖励的缺点。医疗保险机构应从多方面分析，合理确定支付金额，既达到控制医疗费用的目的，又不使医院承受太大成本控制压力而损失患者的利益。

为了适应新的医保支付方式，医院应积极进行成本控制并优化成本测算方法，科学准确地测算出被政府和医保等资金补偿方以及全社会认可的医疗服务项目成本和病种成本，运用成本数据作为支撑与资金补偿方谈判，积极申请成为新支付方式的试点，而不是待补偿方式和支付方式改变才测算是否能承受面临的资金压力。同时对全院员工进行成本控制培训，使每个医疗单元都能积极参与控制成本，使医院能适应公立医院改革过程中面临的种种冲击和机遇。

[1] 杨玉婷，姚文华，项耀钧.我国医疗保险支付方式分析.解放军医院管理杂志，2013，20（4）：342-344

[2] 潘丽,叶光明,刘其芹.医疗保险支付方式在医院内部的实践探索.中国医院管理，2013，33（3）：67-68

[3] 邓彤博.2005-2012年医保患者住院医疗费用结构分析.中国卫生产业，2013（18）：1-4

（作者单位：1.山西医科大学第一医院 山西太原 030001；2.太原市第五中学 山西太原 030001）

（责编：李雪）

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山西省2013年软科学项目“医疗保险支付方式现状及改革研究”]