窄谱强脉冲光联合长脉宽1 064nm激光治疗皮肤血管性病变的疗效分析

陈平　杜学亮　刘必来　黎咏璇　邓林　董雅伦　宋秀丽　林少明

[摘要]目的：探讨窄谱强脉冲光（500～600nm）联合长脉宽1 064nm激光治疗皮肤血管性病变的疗效。方法：使用窄谱强脉冲光（500～600nm）联合Nd：YAG激光长脉宽1 064nm治疗214例血管性病变患者，根据血管性病变的厚度，先用长脉宽1 064nm Nd：YAG激光，然后用窄谱强脉冲光（500～600nm），照射病变部位，治疗1～6次，治疗间隔1个月，门诊随访3～6个月。结果：治愈87例（40.65%），显著消退115例（53.73%），有效9例（4.20%），总有效率94.38%。治疗后出现水疱13例，紫癜10例，色素沉着6例，色素脱失2例，随时间逐渐恢复。结论：窄谱强脉冲光（500～600nm）联合长脉宽1 064nm激光治疗皮肤血管性病变，发挥了强脉冲光和激光的优点，疗效显著，不良反应轻，值得临床推广应用。

[关键词]皮肤血管病变；面部毛细血管扩张；窄谱强脉冲光；Nd：YAG激光长脉宽1 064nm

[中图分类号]R730.57 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1083-04

皮肤血管性病变为皮肤科常见病症，常见的有血管瘤、微静脉畸形、毛细血管扩张等。由于血管性病变可能累及毛细血管、静脉或者动脉，病变的范围和深度各有不同，虽然目前有多种激光可以治疗，但疗效各异。2013年8月～2014年2月，笔者科室尝试采用窄谱强脉冲光联合长脉宽1 064nm激光治疗皮肤血管性病变，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：血管性病变患者共214例，其中男47例，女167例，年龄1个月～53岁。病例类型：血管瘤133例，微静脉畸形56例，毛细血管扩张25例。本组选取的病例：血管性病变处于增生期或静止期，而处于消退期或已有其他类型激光、冷冻、注射、放射敷贴等治疗史者均不列入本研究。血管瘤患者治疗前先行彩色B超检查，明确瘤体的范围大小和深度（厚度）；微静脉畸形进行病理活检，以明确诊断，并进一步了解病变内血管情况，作为激光治疗前参数设定依据。毛细血管扩张的病例，包括炎症性毛细血管扩张和点阵激光术后面部红斑。病变部位每次治疗前行相同的数码相机拍照，选择相同的拍照环境、光线及相机参数。

1.2仪器参数及方法：用辉煌TM 360工作平台（以色列飞顿激光公司生产），窄谱强脉冲光波长500～600nm，光斑面积3cm2，能量密度5～15J/cm2，脉宽选择10ms、12ms或15ms。Nd：YAG激光长脉宽1 064nm，根据血管病变的深度和血管管径的大小选择2.0mm或6.0mm光斑，能量选择30～450J/cm2，脉宽分别为10ms、15ms、45ms和60ms。

1.2.1血管瘤的治疗：术前B超排除动静脉漏的血管畸形。首先采用LP 1 064nm激光治疗，光斑的选择：病灶厚度大于1mm，选择6mm光斑，小于1mm的病灶可选择2.0mm的小光斑；能量选择：起始能量160J/cm2，超过2.0mm厚度的病灶则中央位置为180～200 J/cm2；脉宽的选择：随着能量、密度的增加，视病灶厚度选择40ms或60ms脉宽。散在点状发射能量，不重叠，观察可见病灶点状变灰。然后用窄谱强脉冲光治疗，脉宽15ms，能量密度8J/cm2，照射一遍。

针对各种病变类型做相应调整，根据病变的厚度选择脉宽及能量。治疗后以达到血管病变表面变灰、萎缩，予以冰块冷敷止痛、减轻水肿。病变厚度大于1mm时，长脉宽1 064nm激光可选择6.0mm的大光斑，脉宽适当延长至60ms；而厚度小于1mm的病变可选择2.0mm的小光斑，脉宽40ms，然后应用窄谱强脉冲光治疗，能量选择应慎重，可以从低能量开始，逐渐加大至病变反应变灰。

1.2.2微静脉畸形的治疗：根据微静脉畸形的外观、充血反应、病变的厚度以及病理检查的结果，选择适当的激光参数。浅层的微静脉畸形（鲜红色）应用窄谱强脉冲光治疗，颜色较深（紫红色）和增厚型的微静脉畸形联合应用长脉宽1 064nm激光和窄谱强脉冲光，治疗方法与上述血管瘤基本相同。

1.2.3毛细血管扩张的治疗：对于毛细血管扩张性红斑、酒糟鼻以及点阵激光术后皮肤发红的患者，病变大部分相对表浅，则使用窄谱强脉冲光治疗，选择脉宽15ms，能量8J/cm2，照射一遍，病灶即刻反应会更红，约3天后逐渐消退；炎症性病变局部可能加深，病变较厚则需要联合应用窄谱强脉冲光和长脉宽1 064nm激光进行治疗。由于病灶相对较浅，长脉宽1 064nm激光的能量<120J/cm2。

1.3疗效评定及标准：通过临床观察和测量病变的颜色、范围，直尺和方格尺测量，数码照片的对比，血管瘤病变可以根据皮损表面消退情况及复查彩色B超，客观检查血管瘤的范围和深度的改变。微静脉畸形和毛细血管扩张则根据测量病变的范围，加上治疗前后照片的对比，由专业医生判断病变消退的程度，以及出现并发症的情况。治愈：病变消退>90%；显效：病变消退60%～90%；有效：病变消退30%～60%；无效：病变消退<30%。总有效率以治愈加显效计。

2 结果

2.1治疗结果：本组病例中血管瘤经过1次联合治疗可见病灶变浅及部分消退，4周后重复治疗，大部分病例经过2～3次治疗病变完全消退；微静脉畸形需要2～6次治疗；毛细血管扩张激光治疗1次即可见病灶消退。本组病例分别经过1～6次治疗后门诊随访观察3～6个月。治愈87例（40.65%），显效115例（53.73%），9例有效（4.20%），总有效率94.38%。典型病例治疗前后照片见图1～4。

2.2不良反应：治疗中出现水疱13例、紫癜10例、色素沉着6例，偶见色素脱失2例，溃疡和瘢痕各有1例（可能与光斑重叠或能量过大有关），水疱和紫癜均在1～2周消退，色素沉着2～3个月消退，色素部分脱失随时间逐渐恢复。

3 讨论

3.1 皮肤血管性疾病较为常见，表现为病理性的血管增生和扩张，通常可以分为血管性肿瘤和血管畸形[1]。血管瘤好发于婴幼儿，头面部常见，表现为红色、柔软的肿块，如草莓状，部分位于皮下的柔软肿块，B超检查可见血管密集，常存在血管畸形[2]。血管瘤有增生或消退的过程，目前提倡积极治疗，尤其对于生长较快的血管瘤。微静脉畸形旧称鲜红斑痣，表现为皮肤的红色斑块，先天性，好发于面、颈部，色斑不规则，边界清楚，压之部分退色，可见毛细血管扩张，随着年龄增长，后微静脉扩张，颜色加深变红，变紫，皮肤增厚并出现结节[3]。皮肤反应性潮红、炎症导致的局部病变（如酒渣鼻）、点阵激光磨削治疗后皮肤长期的发红，都可以是毛细血管扩张，影响患者的容貌。

3.2窄谱强脉冲光的特性：根据选择性光热作用理论[4]，激光照射血管性病变后，氧合血红蛋白特异性吸收激光能量，发生变性或凝固，红细胞变形，产生正铁血红蛋白，红细胞膜损伤，与内皮细胞凝固，导致血管闭塞。氧合血红蛋白的吸收峰为418nm、 542nm和577nm[5]。窄谱强脉冲光的波长为500～600nm，它同时包含两个氧合血红蛋白吸收峰，从而大大增强了治疗效果。窄谱强脉冲光采用大光斑，能量分布均匀，不易产生花斑，它的序列脉冲模式使升温更平稳、治疗更安全，不易产生紫癜和水疱。由于窄谱强脉冲光波长相对较短，它主要针对表浅的血管性病变[6]。

3.3 长脉宽1 064nm激光的特性：氧合血红蛋白在800～1100nm之间有另外一个相对较弱的吸收峰， 1 064nm则位于这个吸收峰内。虽然氧合血红蛋白对1 064nm的吸收较542nm 和577nm少，但是增加激光的波长可以增加激光的穿透深度，同时加长脉宽，可以更有效地达到深层血管。Nd：YAG激光长脉宽1 064nm波长可以穿透皮下5.0～6.0mm，其脉宽一般在10～100ms时可凝固直径较大的血管，对于皮损较厚或较深的血管瘤和静脉畸形具有显著的疗效[7]。长脉冲1 064nm激光可以治疗较深层的血管瘤和微静脉畸形的真皮血管畸形[8-9]。

3.4 联合应用的治疗效果：临床常见的皮肤血管性病变，除了包含表浅的血管病变，也可能含有较深层的血管扩张。以往笔者单独应用脉冲染料激光、长脉宽1 064nm激光或者强脉冲光（IPL），常常需要反复多次治疗。脉冲染料激光和长脉宽1 064nm激光容易产生水泡和紫癜，能量过大则造成皮肤破溃，从而形成瘢痕，甚至影响容貌。IPL难以作用到深层的血管病变[10]。根据血管瘤和血管畸形的血管特性，笔者根据现有设备的特性，采用窄谱强脉冲光和Nd：YAG激光长脉宽1 064nm联合应用。先用1 064nm激光，穿透治疗深层血管，然后应用窄谱强脉冲光继续照射血管病变，使得病变血管进一步收缩、凝固，达到治疗效果。

本组病例治疗结果显示如下特点：①达到治愈和显著疗效的治疗次数明显减少。血管病变经过两种激光的联合治疗，加快了病变血管的闭合，大部分病例2～4次即可达到治愈或显著效果；②血管性病变的治愈率大为提高。窄谱强脉冲光和激光的联合治疗，同时兼顾了深、浅部位的血管病变，治疗效果大为提升；③出现并发症的情况轻微。窄谱强脉冲光的波长更加集中，选择性治疗的针对性较强，而正常皮肤组织吸收不多。应用Nd：YAG激光长脉宽1 064nm时选择能量密度应由小到大逐渐增加，光斑不要重叠。本组研究的病例中没有出现溃疡或明显的瘢痕，这对于婴幼儿，尤其头面部的治疗更为关键。笔者认为，窄谱强脉冲光和Nd：YAG激光长脉宽1 064nm联合应用，可以相互取长补短，既增加了疗效，又缩短了治疗次数，在血管性病变的临床治疗上值得推广应用。

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[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-06-21

编辑/李阳利