洛阳市公立医院法人治理结构改革研究

任凯 闫梅

［摘要］目的：以河南科技大学第二附属医院为例,通过了解洛阳市公立医院的改革过程,分析改革所需条件,探讨改革中存在问题,提出完善治理结构的建议。方法：对河南科技大学第一、第二附属医院采用调查问卷法进行实地调查。在对第二附属医院调研时,采用深度访谈法,访谈理事、监事成员。存在问题：法人治理结构形式化；法人治理结构不清晰；改革外部环境不完善；政府补偿机制不到位；医院产权结构单一化。完善对策：政府加大补偿力度,实行精细核算,优化政治环境,引入多元化办医机制、市场机制；医院坚持完善理事会法人治理结构,引入问责机制,引入多方利益相关者。

［关键词］洛阳市;公立医院;法人治理结构

［中图分类号］R1973［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2014）24-0074-03

在各试点地区纷纷对公立医院进行改革的大背景下,河南科技大学第二附属医院作为洛阳市公立医院内部运行机制改革的首家试点单位,进行了为期两年的改革。改革范围涵盖建立“三会一层”的内部治理结构,调整政府等外部治理结构和建立特色绩效管理等治理机制［1］。其中改革的重点在于治理结构方面的改革。从调整政府与医院之间、政府部门之间、医院内部各层级之间的关系方面着手,通过对治理结构的改革,旨在保持公益性前提下提高公立医院的效益效率。在改革完成一年之后,结合洛阳市实际情况,围绕其改革流程、改革后组织结构、改革成效及预期效果、改革中遇到的困难,和改革尚且需要具备的条件进行调查。

同时通过与未改革公立综合性医院同期状况的对比,总结经验,发现问题,提出改进问题的方式方法。

1资料与方法

采用调查问卷的方法,并运用SPSS软件对调查结果进行处理,从患者角度调查改革的公益性效果。

调查问卷的发放范围覆盖了河南科技大学第二附属医院和一家未进行改革的综合性公立医院(河南科技大学第一附属医院)的患者,共发放调查问卷300份,回收290份,有效问卷288份。回收率9667%,有效率96%。根据患者在就诊过程中可能对医院满意度产生影响的因子,设计调查问卷,并将统计各项指标采用因素分析法、独立样本T检验。得出结论,在理想状态下,只考虑法人治理结构改革的影响因素,进行法人治理结构改革的公立医院患者满意度稍高于未改革的公立医院,但差异性不太明显。

医院患者综合满意度数据表很满意满意一般不满意法人治理改革23%50%23%4%非改革22%45%29%5%

采用深入访谈法访谈理事会、监事会成员,结合实地观察法,从参与改革主要成员的角度出发,根据其实际体会,获取对改革评价的第一手资料。

在被访谈人员知情同意的前提下,共进行访谈12次,其中对内部理事访谈6次,对外部理事访谈2次,对监事成员访谈4次。在访谈过程中着重从成员对法人治理改革的理解与了解程度、成员参与改革的活动、对改革的感触与其对改革前后变化的理解这些角度,进行深入访谈。

2改革模式

河南科技大学第二附属医院法人治理结构改革模式图

21政府设立出资人代表

洛阳市将卫生系统内部功能切割,在2010年8月设置了医院管理局这一副县级部门,作为出资人代表。

22成立理事会

理事会属于决策机构,负责医院事项决策,向举办单位报告工作。理事会成员由社会人士和组织委派卫生局、医管局、财政局等相关政府职能部门人员兼任,组成9位外部理事,由院长、院党委书记等院内相关领导兼任,组成8位内部理事。

23成立监事会

监事会负责监督医院日常工作。监事会成员由医院内部工会、纪检等相关监督部门的领导兼任。

24政府监督职能

卫生行政部门主办公共卫生事业,对医管局和医院进行行业监管和业务指导。同时医管局作为出资人的代表,对医院也进行服务质量和运行效率的评估与监督。

3存在问题

在进行访谈过程中发现,理事会、监事会成员对改革有益于医院的发展这一点,在思想认识上是协调统一的。正如一位领导所说：“在传统的公立医院管理体制中,国家作为公立医院的举办者,既拥有公立医院的所有权,又干涉医院的经营,同时还具有监督权力的责任,好比既当运动员,又当教练员和裁判员。这种体制使得政府的行政行为与医院的经营行为混在一起,管办不分、政事不分,不但弱化了所有权的管理,也不利于医院经营权的落实。”虽然改革在思想上统一,但由于客观情况,改革中也存在不容忽视的问题。

31法人治理结构形式化

311“冠名”理事会,实际权力仍归属于院领导班子

虽然在理事会中有大多数的外部理事成员,但分析外部理事的组成,不难发现是由政府委派的一些组织部门的领导兼任和社会人士兼任。由于兼任的性质,使得外部理事在医院管理方面缺乏时间和相关的专业知识。从而这些外部理事多是从与其本职工作相关的领域对医院的管理提出意见。而相反,内部理事是由院高层领导兼任,比较熟悉医院的运营管理。因而由于信息的不对称性,实际的决策权归属于内部理事,从而,实际的权力仍掌握在院领导班子手中。实际上是“换汤不换药”。

312职位特殊性,监事会监督作用不到位

监事会是由医院本职工作有监督性质部门的领导兼任。这些领导在医院中属于中层领导层次。监事会负责监督医院的日常运营,但由于职位的尴尬性,决定了下级领导监督不了上级领导。因此,监督的作用仅限于医院职工。换而言之,监事会的监督作用落实不全面,无法监督理事会,监事会成员仍只是在做原来的本职工作。

313现阶段改革限于结构框架,具体实施细则不清晰

现阶段的改革是在模仿国有制企业的改革,只是简单建立“三会一层”,将各权利划分开来。但在具体实施的细则上,医院顶层设计仍不清晰。［2］

32法人治理结构不清晰

321产权不清导致“缺位”“越位”现象

由于上述理事会的决策权归属于院领导班子,同时理事会代表着所有权,领导班子代表经营权。所以所有权与经营权界定不清,弱化了出资人地位。政府出资人地位缺失,领导班子代替行使所有者权利。

322产权不清导致“错位”“不到位”现象

改革的特征是要求医院自主管理,政府行使出资人的权利和行业监管的职能。拥有经营控制权的主要标准是拥有人事权和财权。而医院长久以来的行政事业化,使得这两项权利不能完全具备。人事管理行政化,管理权限分别控制在组织部门和政府劳动人事部门手中。调查中得知,医院自主的人事权大概只有20%。在财产控制权方面,医院没有获得实际审批日常经营预算的权利,不具备独立的财权。而实际的财权仍在政府手中。但在重大投资项目决策时,政府并未行使出资人的权利,相反,将重大投资项目的决策权交给医院自主管理。政府与医院之间的错位与不到位现象时有发生。医院仍未摆脱行政化特点,两权分离并未彻底实施。长此以往,会影响医院的自主经营。

323传统行政事业单位的权利范围不明确

传统的行政事业单位职工代表大会权利、工会权利与政府组织权利范围划分不清［3］。

324权责不明晰、不对等

调查中得知存在治理机制不完善的问题。有这样一种现象：干得好,无奖励；干得差,无追责。权责不对等会造成在某些问题上无人做主,或是无人负责。

33改革外部环境不完善

331政府医院权利博弈

政府没有适当放权,医院权利受限。正如上述的医院缺乏人事权和财权。

332政府部门之间博弈

卫生系统切割部分职能,分给医院管理局。设立医院管理局为出资人代表。卫生行政部门主办公共卫生事业,对医管局和医院进行行业监管和业务指导。同时医管局作为出资人的代表,对医院也进行服务质量和运行效率的评估与监督。涉及卫生管理系统与医管局的权利博弈,二者均不完全拥有对医院的绝对领导权,二者都为医院的领导部门。如此,容易出现多头领导的问题,降低整体的管理效率。实际上,卫生管理系统部分控制医院的经济。因此,医院的实际领导仍是卫生系统。同时医管局作为出资人代表,权利、作用如何体现,尚未有确切的定论,设置医管局是会否降低管理效率也尚不确定。

333政府其他部门尚未协同医院营造一个良好的办医环境

近年来医闹风险,医患关系紧张等问题凸显。政府其他部门没有协同医院创造一个整体良好环境,来降低医院风险。

改革的良好外部环境,不是医院通过自身的改革就能完成的,需要全体社会各部门的共同配合。仅将改革局限在单独医院的层面上,不仅不能达到预期效果,还可能对卫生系统其他部门产生不利影响［4］。

34政府补偿机制不到位

政府办医目标局限,支持力度有限,影响医院长久发展。正如上所述,目前仍是行政化主导医院,经营目标行政化。政府办医目标过于追求公益性,要求基本药物零差价,让利于民。这一举措有益于大众,但同时意味着医院的利润空间被急剧压缩,需要政府财政支持。而且公民医疗需求在持续增长,需要政府同等节奏地大力支持。但目前政府的补贴增长具有不确定性,医院倍感压力。

35医院产权结构单一化

在调查中得知,目前医院资本主要是国有,即使医院职工以缴纳风险保证金的形式入股,但由于一些特殊性,医院产权仍以国家资产为主导。产权结构单一,没有其他利益相关者,容易造成“一家独大”的现象。不利于规范治理结构,不利于促进“三权分立”的实际形成。

4结论

由上述存在的问题中可以看出,所有问题的症结在于权责范围没有彻底明晰。故很可能是目前最适当的公立医院治理方式的问责机制等［5］不能很好实施。原则上,进行“三权分立”改制后就不应该存在诸如产权不清之类的问题,但实际上目前的改革局限于组织形式上的静态变革。行政事业体制运行由来已久,在短期内动态地彻底改变不太现实。但可以不断优化政治环境［6］,在现阶段针对具体问题,有针对性地提出完善的对策。

41政府加大补偿力度,实行精细核算,优化政治环境,引入多元化办医机制、市场机制政府应首先加大补偿力度,确保医院正常运作,减轻运作负荷。根据调查,目前医疗收费存在的问题是,基本医疗服务收费低于成本,高技术医疗收费远高出成本。政府应实行精细化核算,综合权衡考量各方利益。同时完善医院外部环境,逐渐明晰权责范围,适当划分权利,减少多方力量博弈。

42医院坚持完善理事会法人治理结构,引入问责机制,引入多方利益相关者完善章程条款,确保权责对等,用治理机制辅助具体实行。在资本结构方面,实行股权结构多元化。

参考文献:

［1］李文敏蔽夜公立医院法人治理结构及其路径研究［D］.武汉：华中科技大学,2009

［2］郭蕊,常文虎,韩优莉钡鼻肮立医院法人治理结构改革进展及相关问题的认知分析［J］.中国医院,2012,16(8):22-25

［3］吉琳惫立医院法人治理结构改革难以绕开的三大难题［J］.现代医院,2010,10(8):1-2

［4］［英］亚历山大·S逼樟克,［美］阿普里尔·哈丁.卫生服务提供体系创新公立医院法人化［M］.北京:中国人民大学出版社,2012

［5］Peter C盨mith，Anders Anell，Reinhard Busse盠eadership and governance in seven developed health systems［J］.Health Policy，2012(106):37–49

［6］方鹏骞,李文敏倍晕夜公立医院法人治理的再思考［J］.中华医院管理杂志,2011，27(12):881-885

［基金项目］河南科技大学SRTP项目(资助号：2013186)。