重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子在压疮护理中的应用

杨柳　张友群　刘娟娟等

[摘要]目的：探讨重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子凝胶在Ⅱ～Ⅲ期压疮治疗护理中的临床效果。方法：选取2011年2月～2013年2月Ⅱ～Ⅲ期带压疮入院患者85例（98处），试验组应用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子凝胶治疗，对照组创面应用SD-Ag霜。分别对两组疗效、细菌存在情况及PUSH评分进行观察。结果：试验组平均愈合时间为（16.75±1.22）天，有效率96.49%，对照组平均愈合时间为（21.73±4.55）天，有效率78.05%。换药14天后，试验组的PUSH评分为（5.76±2.59）分，对照组为（8.59±3.23）分，各项指标对比均具有显著性差异（P<0.01）。结论：重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子凝胶能减少Ⅱ～Ⅲ期压疮创面细菌繁殖，促进肉芽组织生成，显著缩短愈合时间。

[关键词]压力性溃疡；rhGM-CSF；粒细胞巨噬细胞集落刺激因子

[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0332-04

压疮是临床常见的并发症之一，压疮一旦发生，不仅会给患者带来新的痛苦，若继发感染还会加重病情导致死亡。随着基因工程的进步，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（recombinant human GM-CSF，rhGM-CSF）在创面修复中得到越来越广泛的应用。rhGM-CSF是一种多功能细胞因子，已证实在皮肤组织的创面愈合中发挥着重要作用[1]。我院自2011年2月开始，应用rhGM-CSF凝胶治疗护理Ⅱ～Ⅲ期压疮患者，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2011年2月～2013年2月入我院治疗的压疮患者，按照美国国家压疮咨询工作组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007压疮分级标准[2]，入选Ⅱ～Ⅲ期压疮。纳入标准：年龄≥18岁，患者或家属有治疗愿望。排除标准：①最近3个月内参加过其他新药临床试验；②过敏体质者及对药物成分过敏者；③孕妇及哺乳期妇女；④糖尿病及全身严重感染患者。共计入选85例（98处）Ⅱ～Ⅲ期压疮。其中男性54例（66处），女性31例（32处）。Ⅱ期压疮54处，Ⅲ期压疮44处。年龄18～72岁，平均（53.64±15.80）。压疮存在的时间为（58.64±43.68）天。压疮面积（22.9±7.0）cm2。将患者随机分为试验组47例（57处）和对照组38例（41处），两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 创面处理：操作者为取得资质的造口治疗师，统一专门培训操作方法及评估标准。处理创面时必须遵守无菌操作原则，避免二次污染。首先用生理盐水清洗创面，将压疮内的坏死组织、脓液及异物彻底清除[3]，再用碘伏涂抹，随后用生理盐水棉球擦净。试验组采用小纱布将rhGM-CSF凝胶（金扶宁，长春金赛药业股份有限公司提供，国药准字号：S20100601）搓揉均匀，覆盖压疮创面，对于皮下潜行区域，将凝胶纱条填塞于间隙内，外用无菌干纱加压包扎，隔天换药。对照组采用传统方法，即磺胺嘧啶银（SD-Ag）霜（鄂药准字H20110728），用法同试验组。

1.2.2 全身干预：压疮以局部受到摩擦力、剪切力和压力等导致皮肤破损或溃疡为主要原因，同时消瘦、恶液质等特殊体质也是发生压疮的基础原因[4]。所以，从患者初诊至治疗结束护士均应进行全身干预。内容包括：①基础护理：保持床单位清洁、干燥、平整，嘱家属为患者穿戴透气性好的纯棉衣物，经常换洗；②定时翻身：鼓励和协助患者每2～3h翻身一次，翻身时采用无张力手法，即将手放到患者身体下受力较大部位向身体正中线方向用力托起患者，取左或右斜30°轴线翻身，防止危险部位皮肤紧绷[5]，③营养支持：纠正贫血及低蛋白血症，予以高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，对不能进食者给予鼻饲，遵医嘱进行补液、输血、静脉滴注高能营养物质等支持疗法，以增强组织修复能力；④预防感染：定时开窗通风，保持病室空气流通，减少人员探视，以防止上呼吸道感染，避免因感冒发热使压疮迅速扩大或愈后复发；⑤心理护理：压疮患者通常久治不愈，家属及本人容易失去信心，为此护理人员应对患者表示同情及理解，给予心理疏导及健康宣教，对待患者提出的疑问要耐心一一解答，争取早日康复。

1.3 伦理学研究要求：患者知情同意，并随机分组，但不告知患者被分入哪一组（单盲）。本研究经医院伦理委员会批准，征得患者同意并在知情同意书上签字，昏迷患者由家属代签。患者可以随时退出本研究，并保证其隐私不被泄露。

2 评价指标

2.1疗效评价：①创面愈合时间：为每处压疮从治疗开始至愈合所需的时间为愈合时间；②愈合分级：治愈为压疮闭合，3%过氧化氢涂抹无泡沫产生；好转指创面减小，部分创面干燥、红润，新生肉芽组织长出，炎性渗出液减少；无效为创面无明显变化，炎性渗出液仍较多。治愈加好转计为总有效。

2.2 伤口内细菌培养结果：分别于换药前、换药第7天、换药第14天戴无菌手套，使用棉棒釆集伤口内的分泌物做细菌培养，有细菌计为阳性，无细菌计为阴性。愈合的伤口，按无细菌感染计算。

2.3 压疮愈合评分：采用压疮愈合量表（Pressure ulcer scale of healing， PUSH）[6]进行评分。分别于换药前及换药第7、14天对创面面积、创面渗液量、压疮组织类型3项计分汇总，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效，用于综合评估压疮处理各阶段的疗效。评分标准见表1。

3 统计学方法

将全部资料录入SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，服从正态分布时两组均数比较采用配对t检验；两组创面愈合率和疗效比较采用Wileoxon秩和检验，两组总有效率的比较采用χ2检验；当P<0.05差异有统计学意义。

4 结果

4.1疗效比较：对照组41处压疮中，32处（78.05%）治疗有效，试验组57处压疮中，55处（96.49%）治疗有效；试验组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

4.2细菌培养结果：换药前、换药7天、换药14天感染细菌情况比较采用χ2检验。换药前两组创面感染细菌情况比较差异无统计学意义（P=0.932），有可比性；换药7、14天两组创面感染细菌情况比较差异具有统计学意义（P=0.000），见表3。

4.3换药前及换药7、14天PUSH评分：两组患者换药前PUSH评分差异无统计学意义（P>0.05），显示具有可比性；换药7、14天两组患者创面PUSH评分差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

5 讨论

从全球范围来看，压疮的发生率与15年前比较并没有明显的下降，预防和护理压疮仍是难题。随着人口老龄化，慢性疾病患者群体的增多，压疮的发生严重降低了患者的生活质量。Ⅱ期以上压疮通常伴随感染，细菌可分泌蛋白水解酶分解纤维蛋白，抑制成纤维细胞等的迁移，故细菌感染可明显抑制创面上皮再生[7]。而且，压疮患者在治疗疾病的过程中，一般都经历过多次换药及高档抗生素的应用，存在一定程度的耐药性。因此，理想的压疮外用药应该具有抗菌谱广、作用性强、减少渗出、促进上皮生长、无毒性的特点。本研究采用的rhGM-CSF凝胶可增强中性粒细胞、单核细胞趋经及其活性，参与并且对创面愈合过程中炎症反应环节进行调节[8]。从本研究可以看出，换药第7天和14天时，试验组细菌清除情况明显优于对照组，差异具有统计学意义，说明rhGM-CSF相比SD-Ag更具有明显抗菌优势。

在整个治疗过程中，造口治疗师采用PUSH计分表跟踪评分（“直至压疮闭合”去掉），从表4结果可以看出，应用rhGM-CSF凝胶治疗后，患者7、14天评分呈明显下降趋势，远远快于SD-Ag组。试验组有效率为96.49%，对照组有效率为84.93%。试验组愈合时间为（16.75±1.22）天，对照组为（21.73±4.55）天。以上数据综合显示rhGM-CSF能促进组织修复和再生（“减少渗液”去掉），加速伤口愈合。试验组大部分患者在使用rhGM-CSF治疗后的第5～7天，组织学检查发现新生表皮细胞出现明显角化，后续观察也未发现引起红肿、过敏等不良反应，证实rhGM-CSF在创面修复中的可靠性和安全性。而且，我们发现部分患者在使用AD-Ag霜换药过程中，创面有加深的现象，可能和霜剂在创面上应用形成薄痂易导致创面加深有关。而凝胶制剂不粘连伤口，换药时患者疼痛感明显优于对照组。

综上所述，笔者认为除积极消除病因，加强翻身，保持皮肤清洁干燥及全身营养支持外，护理人员遵医嘱采用rhGM-CSF凝胶换药，能促使压疮部位的上皮细胞在无菌、湿润的环境下形成，促进肉芽再生，能达到加速创面愈合的作用。但对于直径大于5cm的压疮创面，则建议采取手术植皮治疗，这不仅能缩短病程，也利于功能康复。

[参考文献]

[1]吴巍巍.外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶与金因肽在Ⅱ°烧（烫）伤创面应用对比研究[J].中国美容医学，2010，19（23）：129-130.

[2]Black J，Baharestani M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panel's updated pressure ulcer staging system[J].Dermatol Nurs，2007，19：343-349.

[3]马虹，孙强，田卓民.负压封闭引流技术在42例难治性压疮患者中的应用[J].中华护理杂志，2010，45（8）：696.

[4]刘艳芳，于凤莲，王波.外敷药物对溃疡期压疮愈合的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（7）：159.

[5]安静春.去腐生肌膏联合居家护理在压疮延续护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（4）：7.

[6]蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.压疮愈合计分对评价压疮清创效果的可行性及有效性分析[J].医学研究生学报，2010，23（5）：518-521.

[7]Schierle CF，Dela Garza M，Mustoe TA，et a1.Staphylococcal biofilms impair wound healing by delaying reepithelization in a murine cutaneous wound model[J].Wound Rep Regen，2009，17（3）：354-359.

[8]郭敏，崔文慧，徐祥，等.小鼠急性皮肤缺损创面粒-巨噬细胞集落刺激因子表达特点及其作用机制[J].中华创伤杂志，2011，27（7）：652.

[收稿日期]2013-11-23 [修回日期]2013-12-24

编辑/何志斌