头面部皮肤缺损的显微外科修复

2014-04-29宋朝晖陆金山

中国美容医学 2014年6期

宋朝晖陆金山

[摘要]目的：探讨应用显微外科技术修复头面部缺损的临床效果和体会。方法：根据头面部皮肤缺损的部位和范围，分别采用股前外侧皮瓣移植修复10例，耳前复合组织皮瓣移植2例，前臂桡动脉皮瓣移植5例，局部岛状皮瓣转移修复5例，皮瓣切取最大面积为20cm×15cm，最小为2cm×1.5cm。结果：22例皮瓣中2例皮瓣远端坏死，其余皮瓣全部成活，患者头面部容貌有了极大改善。经随访6～24个月，平均10个月，未行去脂修整，无皮肤溃破病例，供区采用中厚皮片移植均全部成活，无明显疼痛，患者均较满意。结论：对头面部较大面积的皮肤缺损，可选择游离皮瓣进行修复，虽然手术风险高，但效果满意。

[关键词]头面部；皮瓣；移植；显微外科

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）06-0439-03

Repair the skin defect of the facial with microsurgery

SONG zhao-hui1,LU Jin-shan2

（1.Department of Plastic Surgery,2.Department of Otorhinolaryngology,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001,Xinjiang,China）

Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical effect and experience of application of microsurgical technique for repairing facial defects.MethodsAccording to the location and extent of head and facial skin defect,respectively,we used the anterior lateral flap of the thigh in 10 cases,and transplanted the composite tissue flap of anterior auricular in 2 cases, and transplanted radial forearm flap in 5 cases,local island flap in 5 cases,the maximum area of the flap: 20cm×15cm,and the minimum area of the flap: 2cm×1.5cm.ResultsThe 2 cases skin flap were necrosis in 22 cases, the rest flaps survived,the appearance of head and facial has greatly been improved.The patients were followed up for 6～24 months,10 months in average,there was non case with fat dressing and skin ulceration. For the supply district,we used the middle thickness skin for grafting which were survived,there was no pain,the patients were satisfied with the operation very much.ConclusionFor repairing the skin defect of head and facial,although the operation risk that we can choose the free flap is high, but the effect was the best.

Key words:head and face;flap;transplantation;microsurgery

在临床上，头面部外伤并不少见，在头面部外伤中，皮肤缺损常合并血管、神经及骨骼的外露，其修复方法令外科医师比较棘手，以往都采用传统方法进行修复（长期换药，钻孔引流肉芽植皮，游离植皮，这样不仅平均住院时间长，花费高，病人痛苦大，效果不满意）。随着显微外科的日益发展壮大，为临床修复提供了多种选择方法和技术保障。修复方法根据患者具体情况和头面部美学单位或亚单位原理遵循由简至繁的原则，尽可能兼顾缺损区域外形和功能的恢复[1]。从2009年1月～2013年10月，笔者应用显微外科技术对头面部皮肤缺损进行了多种皮瓣修复，效果明显。现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组22例，男性17例，女性5例，平均35.7岁。损伤原因有：肿瘤所致8例，车祸伤5例，热压伤9例。伤情：头顶部溃疡颅骨外露15例，颜面部7例，创面最大为20cm×15cm，最小为2cm×1.5cm。3例患有糖尿病，2例患有高血压病。修复方法：股前外侧皮瓣移植12例，耳前复合组织皮瓣移植2例，桡动脉皮瓣移植3例，局部转移皮瓣5例。

1.2 手术方法：手术均在全身麻醉下进行，受区彻底清创后，按创面大小及部位选用不同皮瓣进行修复，本组根据创面的大小、部位设计选用游离皮瓣，及局部带蒂皮瓣两类方法进行修复。前臂桡动脉皮瓣：在肘窝中点与腕部桡动脉搏动点作纵轴线，由于桡动脉在显露部的分支明显多于掩盖部，因此前臂皮瓣移植时，应以桡动脉下段为皮瓣纵轴，皮瓣切取范围根据受区创面大小可以包括整个前臂皮肤，并可延至肘上。股前外侧皮瓣：目前该皮瓣移植应用临床最多，由于该皮瓣解剖容易，切取面积可大可小，被外科医生称为万能皮瓣，适应证非常宽广[2]。以髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，在连线中点即旋股外侧动脉降支的第一肌皮穿支，穿出点为关键点，轴心线为关键点至腹股沟韧带中点连线，以关键点为轴点，轴心线为蒂在股前外侧中下部设计皮瓣，皮瓣切取范围，上界为阔筋膜张肌远端，下界为髌骨上5cm，内侧为股内侧缘，外侧至外侧肌间隔。局部带蒂转移皮瓣根据皮瓣设计的点、线、面和弧，以皮支血管为蒂，切取后转移至受区[3]。术后常规三抗（抗感染,抗凝,抗血管痉挛）治疗[4]，供区较小的创面给予直接缝合闭合创面，供区较大无法直接缝合，取中厚皮片植皮覆盖创面。皮瓣切取后移植受区后，在显微镜下给予吻合供受区血管，皮瓣得以成活。

1.3 统计学处理：应用SPSS13.0软件对数据进行处理。应用卡方检验进行比较不同皮肤缺损面积，痊愈时间、并发症有无差异，P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1 本组22例患者术后皮瓣均肿胀，其中除2例皮瓣远端坏死，经换药后创面痊愈，其余均全部成活良好，经随访6～24个月，皮瓣外形及功能恢复较好，无皮肤破溃病例。同时就22例患者创伤面积不同，将痊愈时间和并发症多少进行了比较，三组比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 典型病例1：某男，37岁，车祸外伤，右侧颅面部皮肤连同耳廓缺损，外伤后清创，换药，待肉芽生长，全身情况允许时取左大腿股前外侧游离皮瓣修复面部骨外露创面，术后无感染，坏死，皮瓣生长良好，患者对手术较满意。见图1。

·告作者·2012年以来在本刊发表的文稿，有获奖者，请反馈获奖证书复印件，再次投稿时，本刊将予以优先处理。本刊编辑部

2.3 典型病例2：某女，51岁，左侧下睑基底细胞癌，大小约2cm×2cm,局部扩大切除，将肿物切除后送快速冰冻，报告示切除干净，行前臂桡动脉皮瓣移植修复创面，术后无感染，坏死，皮瓣生长良好，手术效果较满意。见图2。

3讨论

由于本组头面部皮肤缺损面积较大，严重影响了患者的外形及功能，因此选择游离皮瓣为主，虽然风险较高，但效果较好，次之选局部带蒂皮瓣[5]。笔者认为，股前外侧皮瓣血管蒂长，利用吻合；血管口径粗，变异少，吻合成功率高，皮瓣可切取面积大，可以修复大面积皮肤缺损，患者住院时间短，供区隐蔽及影响小，同时皮瓣可以吻合股前外侧皮神经，重建感觉。耳前复合组织瓣切取简单，可携带颞浅动静脉，血管口径可靠，修复鼻翼缺损效果较好，同时就皮肤不同缺损面积，笔者做了愈合时间长短和并发症发生与否的比较，结果提示不同面积的皮肤缺损三组间愈合时间差异无显著性，三组的并发症差异也无显著性。由此笔者可以推断头面部皮肤缺损的皮瓣转移修复，愈合时间无明显差异，可能与本次病例皮瓣类型有关。

并发症的比较也无统计学意义（P>0.05），影响并发症的原因很多，皮瓣选择是否合适，术中血管吻合成功与否，术后感染等均会导致皮瓣坏死，手术失败可能。笔者深刻认识到股前外侧皮瓣的血供是以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支血管和肌间隙皮瓣为主，时常遇到血管皮支细小或缺乏，给手术操作带来困难，甚至放弃手术，笔者认为在操作中若发现变异，可以向上追寻高位皮支，由升支发出的高位皮支营养皮瓣，同样可以切取该皮瓣，获得成功。术前一定先用血管多普勒探听皮支分布情况，再设计皮瓣[6-7]。另外切取耳前复合组织瓣时，必须先解剖出受区的动静脉，待血管受区解剖完成后，再切取该复合组织瓣，确保成功率。皮瓣移植过程中，最主要的是高质量的小血管吻合技术，良好的团队配合及术后的抗感染,抗凝,抗血管痉挛治疗。

[参考文献]

[1]宋维铭,王佳琦,郭鑫,等.头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及组织缺损修复探讨[J].中国美容医学,2010,5(1):1-4.

[2]蔡锦芳,丁自海,陈中伟.显微足外科学[M],2版.济南：山东科技出版社,2002,16:363-364.

[3]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M],2版.上海:上海科学技术出版社,2006,9:596-597.

[4]刘宣民,高向勇,孙锋.断指再植术后应用PCA泵与“三抗”治疗的比较[J].临床和实验医学杂志.2012,9(12):456-457.

[5]闫合德,高伟阳,李志杰.大面积游离皮瓣移植术失败原因分析及对策[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(9):954-955.

[6]王增涛,王一兵,丁自海.显微外科临床解剖学图谱[M].山东：山东科学技术出版社,2009,3:502-505.

[7]刘鸣江,夏晓丹,谢松林.背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志,2013,2:52-55.

[8]郑晓菊，张忠，李海军.旋股外侧动脉穿支嵌合皮瓣在修复四肢复杂创伤中的应用［J］.中华显微外科杂志，2013,2:115-118.

[9]黄伟雄，王明月，杨月丽.腓骨复合组织瓣移植修复前臂骨与软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2013,6:237-240.

[10]王海文，顾荣，江新民.足底内测动脉穿支皮瓣修复手部掌侧皮肤软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2013,10:486-487.

[11]王剑利，王根，赵刚.游离股后侧穿支皮瓣的解剖学研究及临床应用［J］.中华显微外科杂志，2013,36:7-10