国外精神病患者的命运转折

张羽

英国《每日电讯报》曾经报道，英国大约每周发生一桩凶手是精神病患者的凶杀案。在美国连年发生的校园枪击案中，犯罪嫌疑人都或多少有精神问题的存在。显然，“武疯子”是个令整个国际社会同样头疼的问题。

尽管在今天，精神病人不负刑事责任已经成为刑事司法通行原则。但在强调保护精神病人合法权益的同时，各国大都针对不负刑事责任的精神病犯罪者建立起了强制医疗制度。

从禁闭走向治疗

西方对于精神病人的认识与治疗，与现代文明是基本同步的。

在漫长的中世纪以前，精神病人被认为是恶魔附体，在刑罚中并没有受到任何优待。直到17、18世纪启蒙运动中，医学脱离于宗教和神学，一些国家开始注意到犯罪者的不同类型，开始建立起专门的禁闭机构，将患有精神障碍的罪犯和其他精神病患者关在一起，但这依然是“只关不闭”。

皮内尔的出现第一次改变了精神病犯罪者的命运。这位法国著名的精神病学者在1772年被任命为巴黎男子疯人院的院长，那里关押了两千名精神病患者和两千名罪犯、梅毒患者。他们被关押在地牢里，被锁链拷紧，长年不见天日。皮内尔解开了一部分精神病患者的锁链，试图对他们进行治疗。部分痊愈的精神病患者得以被释放，但一些具有攻击性的疯癫病人则被继续监禁。

1800年英国发生了詹姆斯·哈德菲尔德（James Hadfield）刺杀英皇乔治三世（Georgem）案件。哈德菲尔德患上了精神病后退役，伴有妄想的精神症状，病态地认为上帝要毁灭全球，只有自己以生命为代价才能拯救世界众生。因所持的宗教信仰视自杀为道德上的犯罪，所以不能自杀。他认为向皇帝行刺肯定会被处以极刑，故找了一个机会朝皇帝身旁开枪（并不想真的打死皇帝）。英格兰杰出的律师，后来被任命为大法官的托马斯·厄斯金（Thomas Erskine）紧紧抓住妄想的证据，说服了英国陪审团将妄想作为一个精神病人无罪的评定标准。这样，詹姆斯·哈德菲尔德被判无罪，同时被判无限期地羁押。詹姆斯·哈德菲尔德案件对《1800年精神错乱刑事法》的颁布产生了促进作用。该法一方面在实体上明确了精神病人在某些条件下可以免予承担刑事责任，另一方面在程序上则要求对因患有精神病而被宣布无罪的精神病犯罪人，法院必须发布命令将其置于羁押之下，一直到恢复神智为止。这很可能是近代史上第一部类似“强制医疗”法令。

1838年，法国设立了世界上第一部《精神卫生法》，并建立精神病院收治精神病患者。法国所引发的精神病治疗“机构化”改革，迅速被世界各国所效仿。他们将精神病患者收治在专门的机构，并提供整套教育、训练以及治疗方案，并与社会隔离。

此后的一百余年里，疯人院成为精神病患者治疗的经典模式。当时的欧洲大陆对待触犯刑律的精神病犯罪者主要有以下三种做法：（1）建立犯罪（司法）精神病医院，由司法机关强制性地收容无刑事责任能力的精神障碍犯罪人；（2）司法机关放弃对无刑事责任能力的精神障碍犯罪人的控制，由行政机关负责管理，一般是送入普通精神病院。当时的法国、德国、比利时、葡萄牙、瑞典等国家采此做法；（3）在荷兰、丹麦、西班牙、俄罗斯等国，由司法机关决定无刑事责任能力的精神障碍犯罪人是由犯罪精神病院还是由普通精神病院收容。

从精神病院到社区

但是，机构化的精神病医院模式以牺牲精神病患者的自由权、隐私权为代价，换取社会保障、医疗照顾，忽视了精神病患者的一些基本权益。歧视精神病患者的现象更是屡屡发生。

至二十世纪初，一场新精神卫生运动从美国开始兴起，精神病人们又迎来了 一次命运转折。年轻的耶鲁大学高材生有感于自己患有精神疾病时在精神病院三年的生活经历，将其写成一本书，名为《一颗找回自我的心》（也译为《心灵的回归》），历数了当时精神病院的冷酷和落后。在此书的感召下一场维护精神病患者合法权利、改善精神病院条件的运动得以轰轰烈烈展开。

文学在推动精神病管理方面彰显了不可忽视的力量。继皮尔斯的书之后，1962年，肯·克西（Ken Kesey）的名著《飞跃布谷鸟巢》出版，这个小说后以《飞跃疯人院》为名被改编成电影。

而就在1963年，时任美国总统的肯尼迪基于自己妹妹精神病治疗的悲惨经历，决定把慢性精神病患者的治疗从精神病院转移至社区，并制定了《社区心理卫生精神法案》，不久之后，这种模式遍吹西方世界，英国、西班牙、加拿大纷纷效仿。虽然各个国家对此的称谓有所不同，有“去机构化”、“去住院化”、“社区化”、“分区化”等不同称谓，但总的精神就是不要把精神病患者束缚在精神病院，要让他们尽可能地待在社区里，以便融入整个社会，一方面给予他们人道主义的关怀，另一方面也给他们更多的尊重。

美国司法的摇摆与坚定

精神病治疗的去机构化运动，使得发源于西方的强制医疗制度在其发源地也一度备受质疑。但普通精神病人回归社区，却并不能阻止精神病犯罪者被强制医疗的脚步。

同样发生在1975年的阿丁顿案（Addington），被告人以优势证据赢得有病无罪的判决后，法庭认为该判决结果本身就足以说明他具有危险性，无须举行听证会，直接宣告将被告送入精神病院强制治疗，并按疾病危险所需时间来判定其受限制时间的长短。

但是1977 年，美国联邦最高法院的另一起判例却宣布强制入院或治疗侵犯了公民的基本权利。该判例的总体效果是给强制入院、治疗施加了严格的限制。

精神病人的释放问题在法律上也曾一度动摇。上世纪六七十年代美国不少州法律规定，对住在医院的精神病人要进行定期的精神医学检查，对恢复健康或者不再有危险性的病人要及时地释放。但是在发生了欣克利刺杀美国总统里根事件后，病人的释放问题又回到了从前，变成了一件困难的事情。如欣克利本人被法庭认为重度精神分裂而不具有刑事责任能力判决无罪（他所在的州当时已经废除了死刑），其后，他一直被收容在联邦直接经营的圣伊丽莎白（ST.Elizabths）医院接受治疗。

这一系列判例表明，精神病人犯罪者的强制医疗虽然在国外也饱受争议，但将具有暴力行为倾向的精神病患者进行强制医疗却始终为司法实践所坚持。

现实的危险性是强制医疗的通行前提

有资料统计，当前世界上有一百多个国家都建立了精神病强制医疗制度。虽然由于历史因素、立法水平等影响，这些制度各有特点，但大体上仍然遵循着一定的原则。

关于哪些类型的精神疾病可以被纳入强制医疗范围之内的问题，世界各国存在很大的分歧。有的国家采用“严重精神疾病”的标准，如挪威，美国等；而有的国家采用更为宽泛的标准。

至于可采取强制医疗的条件，比较通行的规则是遵循1991 年联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》。该原则规定非自愿地住入精神病院（即强制医疗）的条件“（a）因患有精神病，很有可能即时或即将对他本人或者他人造成伤害；或（b）一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受住院或者留医可能导致其病情恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予治疗。在（b）项所述情况下，如有可能，应该独立于第一位的另一位此类精神保障工作者诊治；如果接受这种治疗，除非第二位医生同意，否则不得安排自愿住院与留医。”

例如《德国刑法典》第63条规定：“实施违法行为时处于无责任能力或限制责任能力状态的，法院在对行为人及其行为进行综合评价后，如认为该人还可能实施违反行为因而对公众具有危险性，可命令将其收容于精神病院。”

美国存在联邦和州两套司法体系，但大多数州要求当事人因为精神病或者精神错乱对自身或者他人构成或者可能构成危险以及穷尽最低限制的替代措施；另外还有一些州将“严重丧失能力或者不能照顾自己”作为选择标准。

可见，世界各国法律在行为表述上虽各有不同，但精神病人对社会、对他人具备危险性却是共同的前提。

严格的程序主义

如前文所述，精神病人强制治疗，虽然有助于社会安全与秩序的稳定，却也伴随着剥夺精神病人的自由权利。这就像一个硬币的两面，缺一不可。因此，大多数国家为了体现慎重性，都对程序有着严格的要求。

发生在1975 年的“欧康纳诉唐纳德森案”是美国强制医疗领域的一个著名判例。该案中美最高法院要求审查有关民事收容的法律是否违反宪法，要求各州在对某人以精神病治疗和处理方面要依据正当程序，这些判例改变了美国单纯的医疗模式，进而转向更为公正的司法模式，法院在精神病人强制医疗的适用中起到了决定性的作用。

法院在强制医疗中的主导作用，也在此后逐渐成为西方各国强制医疗制度的一个共同点。例如《德国刑事诉讼法典》第 71 条第一项规定，“刑事诉讼因行为人无责任能力或者无诉讼行为能力而不能进行的，法院可单独命令将其收容于精神病院或者戒除瘾癖的机构。”这一点也为我国现行《刑事诉讼法》规定的“强制医疗特别程序”所遵循。

但是，精神病人的暴力行为往往具有突发性，相较于漫长的法院审理程序，为了在短时间内实现对事态的有效控制，一些国家也赋予行政首脑或者警察以短时间的强制医疗权力。例如法国《精神卫生法》规定，针对那些可能危害公共秩序或他人人身安全的精神错乱者，强制医疗一般由省长（紧急情况下由市长、警察局长）决定，但必须根据一位精神病专家开出的意见书为据，而这位精神病专家并不属于接诊医院。如果情况特殊或紧急，则行政首长或警察局长可不必依精神病专家的意见书而作出强制医疗决定，但有时间的限制，即不得超过 48 个小时。

在美国，警官、医生或者拥有许可的精神健康专家可以对精神病患者进行持续 72 小时的强制保护。如果不能在此时间范围里解决问题时，住院治疗的方式得以允许，但住院治疗14 天后需要再作一次评价，即如果精神病患者的症状没有得到改善，甚至出现自杀倾向时，可再延长 14 日的强制住院措施。当然，如为重性精神障碍者或生活能力低下者，可由监护人提出再申请，以便安排 70 天的短期治疗；在短期治疗后如果仍不能达到好转的程度，则可再延长 1 年（需要取得监护人的同意）。如果发生精神病患者伤害他人的情况时，则可直接安排连续 180 天的强制住院治疗。

专门机构专业处理

除了遵循严格的程序主义来平衡精神病人个人隐私自由与公共安全之间的关系，世界各国在法律制度上还往往会设立一些专门机构，对强制医疗决定和实施程序过程中可能出现的问题进行专业评判。

这种机构主要有两类：一类是专业精神病评定机构，主要是为精神病人的鉴定、释放等提供专业意见。

例如在英国，强制医疗类的案件会由专家委员会讨论、审查：对精神病人进行为期28天以上治疗的，主管医生应将治疗方案交专家委员会讨论、审查。精神卫生委员会也有权检查，并且有权就医生决定对精神病人关押治疗、治疗的性质和质量向精神卫生法庭提出异议，请求法庭裁决；我国台湾地区则设有强制社区治疗审查会可以强制许可对疑似精神病人进行紧急安置；在法国，各省还建立了由法官、精神病医生、知名人士和精神病患者家属代表所组成的精神病住院委员会，由该委员会审查所有住院精神病患者的医疗现状，对精神病强制医疗的适用加以制约，借以维护被强制医疗者的人身自由及人格尊严。

以至于在联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》中，要求对于经过初步强制医疗的精神病人各国要有“指定的复查机构考察是否应当将病人收住和留住精神卫生机构。”

另一类则是针对精神病人强制医疗设立的专门法庭，英国和美国部分州立法都有相关内容。

英国的这种专门法庭被称为“精神卫生法庭”，按英国最新的《精神卫生法》规定，强制性治疗超过28天的，必须取得精神卫生法庭的批准，法庭除听取治疗医生和病人的意见外，还要听取独立专家的意见。