下叶肺结核的X线误诊原因分析

李增贵

【关键词】下叶肺结核；X线诊断；误诊原因分析

【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】004-7484（2014）04-2587-01

下叶肺结核由于其病变发生部位及性质不典型，往往容易误诊。我院自2009年1月～2013年12月收治下叶肺结核48例，其中20例在初诊时曾有不同程度的误诊误治，其误诊率达41.67%。为提高对下叶肺结核X线的正确诊断能力，现将误诊原因分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者48例，男28例，女20例，年龄最大75岁，最小19岁，平均30岁，病程3天～10年。临床表现以咳嗽、咳痰、咯血为主30例，咯血、痰中带血者17例，盗汗、消瘦13例，高热、畏寒25例，腹泻、头昏、乏力16例，食欲不振25例，无症状者14例。其中误诊的20例患者中，误诊时间最长的2年1个月，最短的18天，平均42天。

1.2 在确诊的68例患者中曾误诊20例，其中诊断为支气管扩张4例，慢性支气管炎4例，肺肿瘤2例。下叶肺炎10例。

1.3 下叶肺结核的鉴别诊断

1.3.1 与下叶肺炎的鉴别：结核病变吸收缓慢，经严格抗炎治疗短期无明显变化，且多种性质病灶同时存在；而肺炎一般2周内就明显消退，少见有空洞；临床表现及痰菌检查、PPD试验等相关辅助检查有助于鉴别；

1.3.2与周围型肺癌的鉴别：分叶与毛刺为周围型肺癌的常见征象，但不典型肺结核球亦有可见，而结核的毛刺为短棘状，不像周围型肺结核的细长毛刺。

1.3.3孤立空洞型结核与肺脓肿，肺癌空洞的鉴别：脓肿空洞内有明显的液平，周围有边缘模糊的渗出性病灶；癌性空洞往往为偏心性，洞壁较厚，多无液平，肿块外多无病变，有时可见胸膜凹陷征。

1.4 X线检查方法 患者经3次以上胸片复查均拍正侧位片或胸部透视行病灶定位。

2 结果

2.1 X线特征 病灶位于右下肺28例，左下肺16例，双下肺4例。48例患者中X线表现为片状或斑点状模糊阴影者36例，其中伴有条索状、斑点状增殖、纤维化者25例，伴空洞者11例，以索、斑点状增殖、纤维化为主者7例，以结节或肿块阴影伴有卫星灶为主者2例，以空洞为主要表现着3例。48例中合并胸膜炎者11例，可见不等量的胸腔积液，或胸膜增厚、粘连，合并肺门、纵膈淋巴结肿大4例。有不同程度的同侧肺门阴影增大，上纵膈增厚。

2.2 经实验室检查痰抗酸杆菌为阳性19例，纤维镜活检发现支气管内膜结核6例，PPD阳性45例，血沉加快37例，血清结核抗体阳性32例。

3 讨论

3.1 下叶肺结核的X线表现特征

3.1.1 以片状或斑状阴影为主者，可伴单发或多发空洞，病灶周围或其内可见斑点或小结节状病灶。对伴有肺门、纵膈淋巴结肿大者多可诊为结核。

3.1.2 以纤维增殖为主者，表现为条索、小结节阴影，可于一侧或两侧下肺内多发条索、小结节灶、结节直径约2～5cm球星病灶，边缘光滑锐利，内常见钙化，周围可见卫星灶，符合继发性肺结核多发病灶的特点。

3.1.3 以孤立空洞为主者，表现为薄壁或厚壁空洞，少见液平，周围常有卫星灶，查痰可找到抗酸杆菌，空洞多为中心性。

3.2 下叶结核误诊分析 下叶结核，由于X线表现不典型和表现形态多种多样，加上国家实行结核病归口管理，综合医院医生对其认识不足，诊断时单从病灶征象及好发部位考虑，发现下叶片状模糊实变阴影，见患者伴有咳嗽、咳痰、畏寒、发热时易误诊为肺炎；发现下叶片状阴影伴有蜂窝状小空洞光区，见患者伴有咳嗽、咳痰、咯血，易误诊为支气管扩张；发现下叶小斑点装伴有小结节状阴影，患者病程较长，以咳嗽为主，特别是老年人，易误诊为慢性支气管炎伴肺部感染或肿瘤等。由于临床表现多样化加之全身结核中毒症状不典型，相关结核病的辅助检查又跟不上，致使忽略了肺结核的诊断，而肺下叶结核多起病急进展快、发热、多有咳嗽等临床症状，是造成肺下叶结核误诊的主要原因，下叶肺结核误诊原因主要是通常易将上叶病变多考虑为结核，而下叶病变多考虑为细菌性炎症，因为中下叶系肺结核少发部位，临床表现不典型尤其是病变局限于下野时则易误诊 [1]。临床表现缺乏特异性，加之X线表现的多样性和隐蔽性而常易与其他疾病混淆[2]。胸部X线拍片在我国依然是肺结核检查诊断的重要手段，对可疑病例应尽早行纤维支气管镜肺活检（TBLB）和支气管内膜刷检、痰检，必要时反复多次行该项目检查是早期诊断的较好方法 [3]。在诊断结核时过分强调结核中毒症状，而肺下叶结核多起病急进展快、发热、多有咳嗽等临床症状，结核中毒症状多不明显，易对其发生误诊。本组48例下叶肺结核中X线平片误诊率达20例，最长误诊时间达2年之久，足见对下叶肺结核忽视程度。

因此，只要我们树立下叶肺结核的意识，仔細询问病史加强对本病临床特点的认识，与X线特征表现相结合，是能做出正确诊断的。由于本病没有典型的临床表现和特征，X线表现多种多样及不典型时应尽早行TBLB和支气管内膜刷检、痰菌检查。当实验室检查结果为阴性时，不要轻易排除结核诊断，要反复多次检查，并做好鉴别诊断以及随访复查，是减少和避免误诊的关键。

参考文献：

[1]史学斌.31例老年肺下叶结核误诊分析.宁夏医学杂志，2002，8（24）：503.

[2]尹锦铉.痰结核菌涂片检查阴性的支气管结核误诊24例.延边大学医学学报，2001，12（24）：290.

[3]朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析.中华结核和呼吸杂志，1998，21（2）：87.