腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎的诊治体会

王家卿 张楠

【摘 要】急性弥漫性腹膜炎是腹部空腔脏器穿孔的并发症，需手术治疗，术前需对原发病作出诊断。我们对本院外科收治的81例腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎患者的诊断治疗进行了总结，以便今后更好地診治病人。

【关键词】继发性弥漫性腹膜炎；诊治体会

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2508-01

1 临床资料

腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎，是外科的常见病。1983年以来，我们收住了腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎患者81例，其中男性64例，女性17例，年龄22～67岁。患者入院后我们对其原发病进行相应的检查诊断。81例腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎的原发病见表1.

2 治疗

81例腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎患者入院后积极作好术前准备，给予禁食、留置胃管持续胃肠减压、补液纠正水盐电解质紊乱、抗炎等处理后全部行手术治疗。81例患者的手术方式、术后并发症及预后见表2.

3 讨论

急性弥漫性腹膜炎是腹部空腔脏器穿孔的并发症，需手术治疗。术前需对原发病作出诊断。在急性弥漫性腹膜炎的腹痛出现之前，多有原发病的临床表现。腹部压痛最明显的部位，常为原发病所在之处。故仔细询问病史、认真体检有助于原发病的诊断。既往有胃十二指肠溃疡病史，上腹部或右上腹痛发生后才出现全腹剧痛，提示为消化性溃疡穿孔所致，体检时上腹部或右上腹压痛、反跳痛较其他部位明显，腹透时膈下又有游离气体，即可作出诊断。但腹透时膈下无游离气体，也不能否定消化性溃疡穿孔，应行腹腔穿刺，若仍为阴性，间隔一定时间后再重复检查，以防误诊。胆囊穿孔并急性弥漫性腹膜炎时，全腹痛发生前多有胆石症胆绞痛病史，右上腹压痛反跳痛较其他部位明显， 腹透膈下无游离气体、B超检查可见胆石症、胆囊炎改变，腹腔穿刺抽出黄色的胆汁即可确诊。腹部闭合性损伤数日后，突感腹痛加剧及腹痛范围扩大又有急性弥漫性腹膜炎体征，腹穿未抽出血性液体，为腹部空腔脏器挫伤并发急性穿孔。急性阑尾炎穿孔并急性弥漫性腹膜炎时，患者多有转移性右下腹痛病史，穿孔后出现全腹痛，但右下腹压痛反跳痛较其他部位明显，结合辅助检查，即可作出诊断。腹部空腔脏器穿孔并急性弥漫性腹膜炎，往往需要急诊手术治疗，应及时作好术前准备。手术切口以右旁正中切口为好，开腹后根据病灶部位所在，向上或向下延长。腹腔探查时动作要轻柔，不要过多的解剖和分离以免感染扩散，找到原发病灶后决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症不激烈、年龄轻、全身情况好时行胃大部切除术，若穿孔时间长，腹腔感染严重或患者全身情况不好时，只能行穿孔修补术。小肠穿孔无肠管坏死行穿孔修补术即可，若有小肠坏死，应切除坏死肠管后行肠吻合术。结肠穿孔合并部分肠坏死若患者全身情况不好，切除坏死结肠后无法行肠吻合术，可行两断端外置造口术。胆囊穿孔后，若全身情况好、局部解剖清楚，应作胆囊切除术，若全身情况不好或局部解剖关系不清楚则行胆囊造瘘术。阑尾穿孔时，因手术小，患者都能耐受阑尾切除术。术中认真清理腹腔，尽可能清除腹腔内的食物残渣、坏死组织、脓液。原发病灶处理后，应放置腹腔引流管进行引流。放置腹腔引流管：（1）可防止发生肠漏；（2）可引流出术中未能清除的坏死组织和脓液；（3）可防止形成腹腔内脓肿。术后仔细观察腹腔引流液，必要时作细菌培养和药敏试验指导用药。术后继续胃肠减压、抗炎对症支持治疗。术后继续胃肠减压可防止吻合口漏及吻合口破裂。术后给予足够的热量和营养，防止因热量不足体内蛋白质被消耗而产生的低蛋白血症。低蛋白血症常导致病人抵抗力及组织愈合力下降。故术后应给予高热量的脂肪乳，同时补充氨基酸、蛋白质促进组织愈合，必要时补充血浆，增强抵抗力，促进患者恢复。

作者简介：

王家卿，男，生于1956年5月23日。1983年2月毕业于昆明医学院医疗系医学专业，从事外科临床工作31年。2003年晋升为外科副主任医师。