中医推拿治疗中枢神经障碍的康复近况

2014-04-29雷迈

中国保健营养·中旬刊 2014年4期

关键词：综述康复

【关键词】中枢神经障碍；康复；中医推拿；综述

【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2416-03

中枢神经障碍以感觉、运动、意识、植物神经障碍、继发障碍等为主要表现[1]。中医推拿治疗中枢神经障碍的康复具有较好的疗效，笔者就近年来中医推拿治疗中枢神经障碍的康复文献综述如下。

1 推拿治疗

1.1推拿治疗脑卒中

推拿在脑卒中临床治疗中的应用在我国传统医学中属于“中风”病的范畴，采用推拿治疗中风，在古代文献中也有一些记载。如刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“凡破伤中风，宜早令导引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒缓，即气得通行。”《遵生八笺》指出：“邪风入脑……久则中风不语、半身不遂……以两手掩耳，折头五七次……自然风邪散去”。这些記载说明，从我国古代开始，就已经采用推拿的方法来治疗脑卒中。推拿促进脑卒中康复的作用早已经得到医学界的公认，无论是单独采用推拿，还是推拿与现代康复治疗技术相结合，都可以改善卒中偏瘫的运动功能和日常生活活动能力。姜东升等[2]，采用推拿手法配合对抗阻力运动疗法进行康复治疗，比单纯进行推拿治疗，更有助于偏瘫患者ADL能力的提高。林萍等[3]对60例脑卒中患者采用以患侧手、肩、下肢的按摩为主的肢体按摩的治疗方法，结果2组患者出院时Fugl-Meyer运动功能积分和Barthel指数比较均较入院前有所改善，但对照组改善幅度小，康复组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。褚海林等[4]应用推拿治疗早期脑卒中患者，15d后在神经功能缺损恢复、日常生活能力上较对照组有明显提高，尤其是下肢功能恢复较快。刘海潮等[5]对40例脑卒中偏瘫患者采用推拿结合运动疗法进行治疗，结果有90%的患者肌张力（改良Ashworth痉挛分级法）明显降低。国外也有研究提到传统的康复手法与促通技术一起使用于脑卒中偏瘫下肢，比单独用传统的康复手法得到了更大的运动功能改善[6]。王桂茂等[7]利用康复推拿疗法治疗脑卒中偏瘫痉挛患者，观察其康复治疗效果。将缺血性脑卒中偏瘫痉挛60例随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在住院常规治疗的基础上采用康复推拿治疗，对照组只进行常规住院治疗。对两组患者在入组时、治疗1月后进行上下肢Fugl-Meyer运动功能评价与改良Barthel指数日常生活活动能力评价。结果显示经治疗1月后，上肢Fugl-Meyer运动功能评分仅表现出较对照组增高的趋势，差异无显著性（P>0.05），下肢Fugl-Meyer运动功能评分与改良Barthel指数评分差异有显著性（P<0.05），总体上治疗组效果优于对照组。

1.2 推拿治疗创伤性颅脑损伤

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）主要见于交通事故和各种意外伤害，是一种常见的创伤。我国TBI年发病率为783/10万，其中中型和重型损伤占10%[8]，且呈逐年上升趋势随着近年来交通事故频发，其临床表现主要为头痛、失眠、植物神经功能紊乱、心理障碍等，部分病人残留癫痫、痴呆、失语、偏瘫，甚至植物状态等。这些症状短则几周，长则经久不愈。其中偏瘫是脑外伤患者最常见的后遗症。患者日常生活自理能力（ADL）下降，生活质量降低。蒋新慧[9]认为，早期开展推拿结合心理疗法对创伤性颅脑损伤的患者进行综合性康复治疗，可促进患者运动功能恢复，达到减轻后遗症的目的。其将44例颅脑损伤患者分为推拿结合现代康复方法治疗21例和单纯现代康复方法对照组23例，二组均经CT或MRI确诊、年龄、性别、病程上均无显著性差异，具有可比性。以上两组病人均以偏瘫为主，表现为肢体运动功能严重障碍，肌力低下，行动障碍，生活不能自理。分别治疗15d为一疗程，3疗程后进行疗效对比。疗效标准分为无效即肌力无提高或提高1级、运动协调性差、生活不能自理；有效即肌力提高2级、运动协调性改善、生活部分自理；显效即肌力提高3级或以上、运动协调性较好、生活基本自理；痊愈即肌力恢复正常、运动协调性好、生活完全自理可恢复工作和学习。结果采用推拿结合心理疗法治疗脑外伤遗留偏瘫，疗效满意。推拿可使肌群间运动协调、运动单位活动同步，肌肉收缩有序，随意运动改善；增加肌肉血流量，有效地改善中枢性瘫痪造成的肌肉失用性萎缩，促进肢体功能的恢复；尤其对于长期卧床昏迷的患者，可以减少肢体血栓形成。颅脑损伤后中枢神经系统在功能上具有可塑性[10]，由此可见推拿治疗结合现代康复治疗创伤性颅脑损伤的重要性。

1.3 推拿治疗脊髓损伤

脊髓损伤所致的外伤性截瘫，属中国传统医学中“体惰”和“痿证”的范畴，督脉循行于脊柱正中，与六阳经有联系，称之为“阳脉之海”。具有总督一身之阳经，调节全身阳经经气的作用。《灵枢·寒热病》篇说：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。《素问·痿论篇》说：“阴阳者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于气街，而阳明为之长；皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。说明脊柱受伤，损伤督脉，血瘀气滞，经脉不通，气血不达四末，筋脉肌肉失于气血濡养而致肌肉痿废不用。推拿是运动系统疾病康复的有效手段之一，具有活血祛瘀、温通经络、防止肌肉萎缩的作用。单连美[12]等，将138例脊髓损伤的患者分为针刺推拿治疗组和对照组，根据损伤情况采用手术或非手术方法处理后，对照组给药物支持治疗。针推组按下列方法行针刺并配合推拿治疗。其疗效评定标准：控制即二便正常，下肢肌力恢复，截瘫平面及会阴部感觉消失，腱反射正常，生活自理，并能恢复工作；显效即二便正常，麻痹平面部分或大部分消失，肌力3级以上，腱反射减弱或正常，生活能自理，可扶单拐行走，并能参与家务劳动；但不能恢复工作，或能胜任非体力工作；好转即二便基本正常，麻痹平面部分消失，肌力1～4级不等，腱反射减弱或消失，生活能自理，靠扶双拐行走，不能参与家务劳动；无效即二便失控，感觉少部分恢复，肌力2级以下，腱反射消失，生活不能自理。针刺、推拿治疗时间最短30天，最长90天，经随访并按上述标准评定，结果经统计学处理，针推治疗组对完全性瘫痪病人和不完全瘫痪病人的疗效均明显优于对照组。观察表明，无论完全性瘫痪还是不完全性瘫痪，针推治疗组的疗效均明显优于非针推对照组，这说明针刺、推拿的参与治疗，对脊髓损伤所致的瘫痪有着明显的疗效。对完全性和不完全性瘫痪的疗效比较分析，针刺、推拿对不完全瘫痪的疗效明显优于完全性瘫痪，这说明病情轻重与疗效有明显相关关系，病情轻者疗效较好，重者疗效较差。李向红[12]，采用推拿与针灸相结合的治疗方法，对35例脊髓损伤后肠道功能紊乱患者进行综合治疗，同时采用功能独立性评定法在大肠管理项的评分规律对其治疗前后进行评定4个疗程后观察分析临床疗效。结果：总有效率达到97.14%，其中有效率为20%，显效率为77.14%。结论推拿针灸相结合，治疗脊髓损伤后肠道功能紊乱，疗效显著。林礼清[13]采用点穴方法治疗SCI引起的尿失禁20例，疗效满意。手法主要采用点法、按压法、拍打法、抓拿法，主要加强对关元、肾俞、膀胱俞、三焦俞的点刺。

1.4 推拿治疗面神经麻痹

周围性面神经麻痹，又称面瘫或口眼歪斜，是临床常见病，多发病，好发于春秋季。现代医学认为多由急性非化脓性茎突孔内的面神经炎所引起，面部受冷风侵袭是发病的常见诱因。由于面部突然受寒冷刺激，引起局部营养神经的血管痉挛和神经组织的缺血、水肿而出现面部神经麻痹。本病在祖国医学中属于中风范畴，是中经络的症状，此症系由机体正气不足、脉络空虚、卫外不固、风寒之邪侵袭颜面经脉，致使经气阻滞，气血运行失常，经筋失养，肌肉弛缓不收而发病。潘家芬[14]，对112例周围性面神经麻痹的推拿手法治疗情况并进行临床观察，取得了较好的疗效，总有效率达92%。史珊怡[15]等，采用推拿与电针结合治疗面神经麻痹40例，参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[16]的疗效标准，治愈29例，占72.5%；好转8例，占20%；无效3例，占7.5%；有效率92.5%。鄭岩[17]，用推拿方法治疗面瘫48例，临床治愈34例，占70%，有效10例占2%，未愈5例占10%；疗程最短5天，最长45天。许旺[18]，采用推拿治疗周围性面神经麻痹60例，取患侧阳白、四白、睛明、攒竹、地仓、下关、太阳、水沟、承浆、翳风、迎香、风池、合谷（双侧）、额肌、眼轮匝肌、颊肌、咀嚼肌。以患侧面部为主，健侧作辅助治疗。患者取仰卧位，医者坐于患者头前部。用一指禅推拿及拇指揉法于上述诸穴，往返治疗，每次约1min，使患者有酸胀感，继用拿法于面部肌肉，重点于咀嚼肌部位，用拇食指将下颌部拿起，手法宜轻揉有酸胀感；再用拇指抹法顺鼻唇沟反复治疗，沿额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌环绕治疗，时间约2～3min；最后用中指勾揉风池，双手拇食指拿合谷各1min。1次/d，20～30min/次。治疗30d为1个疗程。依据《实用耳鼻咽喉学》面神经炎的诊断标准。结果痊愈33例，占55.0%；显效15例，占25.0%，有效8例，占13.3%，无效4例，占15.0%，总有效率为93.3%。王世成[19]，以推拿手法为主治疗面神经麻痹50例，以指按、指揉、指颤、指推、指拿、指抹、指运以及大鱼际颤法等。取风池、风府、百会、印堂、攒竹、鱼腰、鱼尾、太阳、四白、地仓、颊车、迎香、合谷等穴。治疗2个疗程后，45例痊愈，占90%，5例基本痊愈，占10%。由此可见，以推拿手法为主治疗该病有较好的效果。

1.5 推拿治疗小儿脑瘫

肌电证实部分脑瘫患儿伴有感觉神经传导速度减慢，脊神经背根病理检查证实存在广泛的的脱髓鞘性改变，而且末梢神经肌肉、肌肉内微血管存在广泛受累[20]。推拿可直接刺激肌肉和神经组织，恢复肌肉弹性，改善骨和关节的活动性和稳定性，降低肌张力，促进局部血液循环，改善内外环境，营养神经肌肉[21]。郑玉薇[22]采用补皮经、肾经各300次，推三关200次，揉百会50次，拿风池5～10次，摩中脘2～3mim，按揉足太阳膀胱经第1侧线腧穴，并擦八髎穴5～8min（偏瘫患儿以患侧为主），捏脊5～6遍，按揉上下肢常用穴，均充分活动肢体及各关节，每侧约5～6min，每日1次，3个月为1疗程，结果好转25例，无效9例。李林[23]采用节段性按摩法，沿脊柱从骶部到颈部按摩，同时也按摩肩胛外缘，肩胛周围和肋间隙，上肢痉挛按颈胸部，下肢按腰骶部，每次20～40min，每日1次，共20d。结果48例痉挛型有效率85.4%，35例手足徐动型有效率94.3%，显示对手足徐动型疗效显著。

2综合治疗

2.1推拿结合针刺疗法推拿与针刺相结合，能有效提高中枢神经

障碍的康复临床疗效。王常鸿[24]将70例中风后手指屈曲拘挛的患者随机分成两组，每组35例。两组均给予常规药物治疗、物理治疗及作业治疗。观察组加针刺，主穴为合谷、后溪、八邪，配穴为外关、曲池、手三里、十宣；按摩鱼际等掌侧穴位。结果：两组患者治疗后手功能、ADL较治疗前均有明显改善。观察组手功能、ADL改善更加明显。结论：中风后手指屈曲拘挛患者常规药物治疗和康复训练配合按摩针刺治疗，能明显改善手指屈曲拘挛，提高患者日常生活活动能力，提高康复疗效。

2.2推拿结合中药潘裕辉[25]对70例中风偏瘫患者以瘫复汤（桂

枝、当归、丹参、赤芍、红花等）外熏，并予推拿、功能锻炼等常规治疗，获得显著疗效。杨迎民[26]用活血化瘀、舒经活络处方（透骨草、伸筋草、红花、灸川乌、苏木、桂枝、乳香各等量）剪汁熏洗患侧，推拿并结合康复训练治疗中风偏瘫165例，总有效率达88、49%。张颖[27]等自拟抗痉挛方（白芍药、望江南、伸筋草、木瓜、桑枝等）剪汁熏蒸脑卒中偏瘫肢体，同时使用推拿，结果总有效率达93、3%，与对照组（单纯使用推拿治疗）比较有明显差异，并能明显提高其运动功能和功能独立能力。

2.3 推拿结合高压氧江幸福[28]等，将199例颅脑损伤患者分为常规药物治疗组（Ⅰ组）、常规药物+针灸推拿治疗（Ⅱ组）及常规药物+针灸推拿+高压氧治疗（Ⅲ组）。Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组病例数分别为58，65，76例。Ⅰ组用常规药物治疗、Ⅱ组在常规药物的基础上结合针灸推拿治疗、Ⅲ在Ⅱ组的基础上结合高压氧治疗，入院和出院时3组分别行GCS测定及功能综合评定量表（FCA）评分[29]。入院和出院时3组GCS和FCA评分比较入院时3组GCS、FCA评分比较，差异无显著性（P>0.05）。研究显示，高压氧配合推拿针灸组的疗效显著优于常规药物组及推拿针灸组，故重型颅脑损伤患者在积极常规药物疗同时配合中医推拿针灸和高压氧治疗十分必要。

2.4推拿结合康复训练雷迈[30]等报道推拿点穴联合常规康复治

疗对老年脑卒中偏瘫患者上肢功能及痉挛治疗，按住院单双号随机分为推拿点穴组46例和对照组41例，推拿点穴组采用常规康复治疗联合推拿点穴，对照组仅接受常规康复治疗。全部患者均于治疗前及治疗3个月后采用Fugl-Meyer运动功能评分对偏瘫上肢功能进行评定，采用改良Ashworth痉挛量表对肩内旋肌、肘屈肌及屈腕肌张力水平进行评定。结果治疗前推拿点穴组及对照组FMA上肢功能积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后推拿点穴组FMA上肢功能积分明显高于对照组（P<0.05）；治疗后两组FMA上肢功能积分分别较治疗前改善（P<0.05）。推拿点穴组总有效率为52.2%（24/46），高于对照组的29.3%（12/41）（P<0.05）。侯丽[31]等报道推拿治疗结合康复训练治疗脑卒中后痉挛性瘫痪，操作以滚、揉、点按及拿法为主，施术于头面部、上肢、背骶部与下肢，结果在偏瘫痉挛状态的改善等方面较单纯使用康复组有显著性差异。推拿缓解脑卒中后痉挛性瘫痪研究在国外尚未开展，国内研究尚未形成成熟系统，但目前临床研究结果倾向于推拿手法治疗早期介入，结合功能训练在缓解偏瘫痉挛状态有明显优势[32]。

3 展望

近几十年，推拿在临床治疗中枢神经障碍的康复实践中取得了长足发展，相对于现代康复治疗技术，推拿具有种类繁多，动力形式各不相同的特点。对机体的刺激形式较为复杂，可以按照一定的次序组合成一定的推拿处方，患者接受治疗时不易产生厌倦感，對患者而言以被动接受的形式来促进偏瘫肢体功能的康复，因此能够广泛地运用于各种类型和时期的中枢神经障碍的康复患者，尤其是恢复期和后遗症期。推拿学建立在中医临床基础之上，针对中枢神经障碍的发病机制与运动功能重建机理研究目前较少，存在着重手法、轻辨证的情况，忽视对中枢神经障碍的患者个体本身病理变化特点及运动障碍恢复规律的认识，忽视推拿手法产生作用的机制，在临床中缺乏个性化诊疗方案，没有体现出中医辨证论治的精髓。对临床疗效量化评估也停留在模糊阶段，运动功能障碍的判断也缺乏科学、客观的评定指标，常将异常运动（如误用综合征等）误认为“好转”、“改善”[33]，使推拿治疗的疗效评价标准可信度差，许多有效的治疗方法不能推广，也得不到同行的公认，使推拿的进一步应用与发展受到限制。因此，目前应借鉴现代康复医学中理论与研究方法，系统研究推拿增强肌肉收缩效率与运动生理能力、纠正异常肌肉的病理收缩，从而改善肌肉的运动控制的神经生物学机制，把推拿融入到现代康复医学体系当中，逐步揭示推拿治疗中枢神经障碍的作用机制，从而进一步完善推拿理论体系，促进推拿学这一古老的传统医学得到进一步发展，为人类健康事业做出更大的贡献。

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