胸腔置管间断引流联合灌注顺铂在恶性胸腔积液治疗中的应用

郑金生 黄兴利

【摘 要】目的：评估胸腔置管间断引流联合灌注顺铂在恶性胸腔积液治疗中的疗效及安全性。方法：2010年1月1日至2012年1月1日间我科收治122例恶性胸腔积液患者，其中84例采用胸腔置管间断引流联合灌注顺铂的方法（A组）进行治疗，同期有38例患者采用常规胸腔穿刺抽液（B组）治疗，比较两组治疗效果和并发症。结果：A组84例治疗后，完全缓解60例，部分缓解15例，无效9例，总有效率89.3﹪（75/84）；B组38例治疗后，完全缓解15例，部分缓解7例，无效16例，总有效率57.9% （ 22 /38 ），两组比较差异有显著性（P=0.000）。两组均无死亡，A组并发症率为11.9%，B组并发症率39.4%，两组比较有统计学差异（P=0.001）。结论：应用胸腔置管间断引流联合灌注顺铂方法治疗恶性胸腔积液方法是一种安全有效治疗方法。

【关键词】胸穿置管术；恶性胸腔积液；胸腔灌注化疗

【文章编号】1004-7484（2014）04-2053-02

恶性胸腔积液（Malignant Pleural Effusion， MPE）是晚期恶性肿瘤的常见的临床表现之一。大量MPE可导致患者出现呼吸困难，活动耐力和生活质量（Quality Of Life， QOL）的明显降低。MPE属于恶性肿瘤晚期的表现，治疗的主要目的是尽量改善局部症状，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。MPE常用的治疗手段包括胸腔内排液、胸腔镜手术、胸膜腔内给药、胸膜固定术、全身化疗和热疗等[1]，但最佳的治疗方法仍存在争议。

2010年1月1日至2012年1月1日我科共收治122例恶性胸腔积液患者，其中84例应用胸腔置管间断引流联合灌注顺铂方法取得了良好的效果，现总结如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

122例患者经胸水细胞学检查而确诊。其中84例应用胸腔置管间断引流联合灌注顺铂方法治疗（A组），男性45例，女性39例；年龄21岁-72岁（中位年龄47岁）；右侧胸腔积液50例，左侧20例；大量积液60例，中等量积液24例。病理类型肺癌35例，乳腺癌25例，恶性淋巴瘤5例，其他19例。38例患者应用传统胸腔穿刺抽液方法治疗（B组），其中男性，28例，女性10例，年龄21岁-75岁；非小细胞肺癌25例（鳞癌12例，腺癌13例），小细胞肺癌5例，乳腺癌6例，恶性淋巴瘤2例；右侧胸腔积液28例，左侧10例；大量积液28例，中等量10例。

1.2操作方法

A组：术前B超定位选择穿刺点，一般在腋中线7.8肋间。常规消毒铺孔巾，用2%利多卡因注射液行局部浸润麻醉后左手食指和拇指固定穿刺点皮肤，右手持带导管的套管针在穿刺点下位肋骨的上缘缓慢垂直刺入胸膜腔，出现落空感后送入导管拔出套管针，调整导管入胸腔长度（8-15cm）宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶布固定。或利用皮肤缝线固定。待引流导管远端接注射器后抽吸，首次抽液小于1000ml以免因流过快造成复张性肺水肿。每膈3天开放引流一次，每次尽量引流干净。当胸腔积液小于5ml/h后，向胸内注射灌注药物，药物配方：生理盐水50ml+顺铂60mg-80mg+利多卡因注射液100mg。暂时关闭引流管，嘱患者变换体位以利于药物充分药物和胸膜接触。同时给予止吐水化等治疗。闭管结束后12-24小时继续开放引流。

B组：采用常规胸腔穿刺治疗。将胸腔积液尽量抽净后在胸腔进行注药，所注药物与 A组相同。

1.3疗效评价

采用WHO 癌性胸水疗效评价标准[2]，分为：

1.3.1 完全缓解（CR）：胸水完全消失，胸闷、胸痛完全缓解并持续四周以上

1.3.2 部分缓解（PR）： 胸水吸收在1/2以上，并持续四周以上；

1.3.3 無变化（NC）：经治疗后胸腔积液不足1/2或较前增多，症状无变化或加重。

总有效率（RR，%）=（CR+PR）例数/总例数×100%

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计。计数资料采用卡方检验。计量资料采用t检验，P≤0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1一般资料比较

两组患者一般资料如表2.1所示。两组比较差异无统计学意义，具有可比性。

2.2疗效

A组患者84例。共抽水256次，平均3次，经前述治疗后，达到CR：60例，PR：15例，NC：9例，总有效率CR+PR = 89.3%。B组38例，经过治疗后，达到 CR 15例，PR，7例，NC 16例，总有效率CR+PR=57.9%，两组总有效率比较有统计学差异，P=0.000

2.3 并发症

两组均无院内死亡。A组出现并发症10例，并发症发生率11.9%. 其中3例出现了导管堵塞经生理盐水冲洗及调整引流管入胸腔内长度后通畅，3例出现了用药后发热，经对症治疗后缓解。4例出现了注射后胸痛胸闷（胸膜反应），自行缓解。无局部感染，气胸，血胸发生。B组发生并发症15例，并发症包括气胸3例，自行吸收没有下管；发热4例；血胸2例；胸膜反应6例。两组术后并发症发生率比较有统计学差异，P=0.001

3讨论

恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症，多为疾病进展或复发的结果，也可作为肿瘤患者的首发症状。据报道，成人胸腔积液中有38-52%为MPE，死于恶性肿瘤患者中15%可发现MPE [3]。肿瘤患者一旦出现MPE后预后很差，平均生存期只有4-9个月[4]。约占全部胸腔积液的20%-50%（1）。MPE患者多有不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽，不能平卧被动体位，需肿瘤内科积极处理空胸水，以期缓解症状，尽可能恢复或改善其肺功能及生活质量。

目前，MPE的治疗方法较多。包括胸腔穿刺抽液[5]，胸腔镜下或胸管灌注胸腔固定术[6]，胸腹腔转流[7]，胸膜全肺切除[8]等。胸腔穿刺排液是最常用的方法，应用简单，并发症低。但这种方法只适用于预计生存期较短或者肿瘤对全身治疗敏感的患者。对于那些大量MPE的患者，这种方法是不适合的，患者需要反复进行胸腔穿刺抽液。增加了患者的创伤。胸腹腔转流是将胸腔大量胸水引入腹腔，是治疗反复发作的MPE的一种治疗方法，仅适用于胸膜固定术效果不好的患者。这种方法的并发症较多。目前临床几乎放弃这种方法[7]。胸膜全肺切除可以切除胸膜上转移的癌结节，是治疗恶性胸水的一种有效方法，但这种方法需要患者在全麻下进行，创伤大，术后并发症率和死亡率高。恶性肿瘤患者一般状况和肺功能较差，一般难以耐受这种手术。此外，恶性胸水是癌症晚期的一种表现，胸水治疗只是缓解症状，提高生活质量，应该采取创伤小的方法。因此这种治疗措施目前临床基本弃用。胸腔镜或胸管下胸膜固定术适用于胸腔引流后胸液反复出现，单纯胸腔穿刺抽液效果不好的患者。胸腔镜下胸膜固定的优势在于可以明确病理，固定剂分布更均匀，但这种方法需要全麻下进行，花费高。经胸管引流胸液后注入固定剂操作不需要全麻，操作更方便，花费更低。经过胸管引流不但可以立即减轻压迫症状，也是进行胸膜腔内化疗的基础[9]。所以胸腔穿刺引流可以作为大量MPE治疗的首选手段。如何能采用方便有效且能为患者乐意接受的方法，就显得尤为重要。

本组病人84例我们选择留置细直径的引流管，这种引流管放置操作简单易行，费用低，无需自制负压引流装置，不需要费用较高的中心静脉管，不影响睡眠时体位的选择及日常生活，易于为患者接受。尽管直径较粗的引流管被认为引流效果好，但许多研究已经显示细直径的引流管的成功率与粗管径的引流管类似[6]。为了调节引流速度，我们采用一种微创的可调节流速的密闭引流系统，其优点是可以控制引流速度，不仅可以迅速缓解积液对肺组织及心血管的压迫，调节引流速度，使胸内压下降不致过快，从而降低了肺水肿的发生率：与反复胸腔穿刺抽液比较，这种方法成功率高，术后并发症率低，穿刺材料在基层医院基本都具备，且比中心静脉管价格低廉，便于在各级医院开展。经过临床观察，这种细引流管出现管腔堵塞并不常见，仅为3例（3%），采用生理盐水冲洗抽吸及调整引流管，经适当的疏通措施，均在通后继续引流，无一例中途更换引流管。

总之，胸腔置管间断引流联合灌注顺铂治疗MPE是一种微创，安全，经济，有效的方法，并发症少，值得基层推广！

参考文献

[1] 花宝金， 施.展.， 恶性胸腔积液的综合治疗现状及展望. 实用癌症杂志， 2008. 23： p. 438-440.

[2] 汪楣， 癌治疗结果报告的标准. 中华肿瘤杂志， 1982. 4： p. 311-314.

[3] 李绍修， 实用胸腔积液治疗学. 北京：人民卫生出版社， 2004： p. 96.

[4] Bielsa S， M.-J.J.， Porcel JM， et al， Diagnostic and prognostic implications of pleural adhesions in malignant effusions. J Thorac Oncol， 2008. 3： p. 1251–1256.

[5] Roberts ME， N.E.， Berrisford RG， Antunes G， Ali NJ， BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion： British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax， 2010. 65： p. 1132-1140.

[6] Parulekar W， D.P.G.， Matzinger F， Dennie C， Bociek G， Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions. chest， 2010. 120： p. 19-25.

[7] Genc O， P.M.， Ladas G， Goldstraw P， The long-term morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant effusions. Eur J Cardiothorac Surg， 2000. 18： p. 143-146.

[8] Fry WA， K.J.， Parietal pleurectomy for malignant pleural effusion. Ann Surg Oncol， 1995. 2： p. 160-164.

[9] 周際昌， 实用肿瘤内科学（第2版）. 北京；人民卫生出版社， 2007： p. 92.