护理记录书写质量缺陷调查

顾明丽

【关键词】护理记录书写；护理质量

【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-1967-02

我院从2010年开始采用电子护理记录单，并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为此，我院护理文书质控组，每月对各科室护理记录单进行抽查，先将存在问题报告如下。

1 一般情况

近年来，医患双方的矛盾日益突出。具统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理文书做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗纠纷中会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。我院成立护理文书质控组，每月对各科室在院患者一般护理记录单及危重症护理记录单进行抽查，要求每科室检查病历数不得少于10份，死亡患者护理记录单必查。

2 主要缺陷及分析

2.1 书写不够规范 在我院，护理记录单大部分由责任护士书写，由于责任护士分管病人过多，治疗及护理任务重，年轻同志较多，存在临床经验不足，基本功不扎实，对《病历书写基本规范》学习不够，需要上级护士指导，但是上级护士对护理病历书写的重要性认识不到位，指导不给力，检查不细，审修不认真或只审不修。

2.2用词不严谨 护理记录单内容不能客观、动态、延续反映病情，如描述药效时“尚可”；夜班护理记录单出现“夜间睡眠可，无不适主诉”；对患者的进食情况描述 “进食可”等等一些模糊不清的词语，无具体的量值体现：比如描述止痛药的疗效应具体到发挥作用几小时；夜间睡眠8小时；进食流食300ml等等。

2.3 采集病史失真 病人从入院到采集病史，书写护理记录单有一个时间段。对急诊、危重、抢救病人在书写记录时应注明具体时间至“时、分”，否则不能说明及时记录。在护理记录单中，时间记载应准确无误，无论是抢救病人还是一般患者的病历，时间要准确反映病情变化，这是护理记录单书写的基本要求。

2.4 未能准确反映现病史 我院规定患者首次入院护理记录单中，必须将评估患者的一些数值如实记录。比如（坠床/跌倒值、压疮、脱管）数值等。尤其是高危患者更是要如实记录。现存在评估表与护理记录单中数值不一致；少数再次入院患者没有本次入院的数值体现，存在复制以往护理记录单的现象。

2.5 首次护理记录复制现象较明显 复制入院记录的内容。护理记录单中不能如实反映病情变化和治疗护理效果，如一份护理记录连续7天出现“患者生命体征平稳，神志不清，饮食一般”，具体生命体征无数值体现，神志不清到什么程度，具体进食情况都描述不清。甚至出现“治疗护理同前”的字句，不能及时反映当前治疗及护理措施落实情况。

2.6 辅助检查无记录 一般是根据需要的辅助检查项目不同，护理内容也应具体。比如做MRI检查时，在护理记录单中记录 “今日在护士陪同下行胸部MRI检查，过程顺利，已安返病房。”对此次检查患者需要知晓及注意内容都未能体现。检查结果也没有记录，相对的护理计划也没有及时更改。

2.7 出院指导千篇一律无专科特色 不同疾病应有针对性进行健康指导，普遍存在“出院指导已做”或是所有疾病建立出院指导模板，缺乏针对不同患者不同病情应落实积极有效的健康指导。

2.8 过分依赖模板病历 部分护士不能根据患者病情、体征，认真书写护理记录单，而是同种病种病历内容简单复制，每字每句甚至标点符号如出一辙，使护理病历失去真实性。

3 对策建议

护理记录单书写，缺陷难以杜绝，但是只要加强学习，以科学严谨的态度，客观真实、准确及时地书写，就一定能确保护理记录单书写规范化，书写出对患者、对医院、对自己负责的高质量护理记录单。我们体会：一是提高质量意识，强化职责观念。要使每一位护士认识到，书写的护理记录单如因违反规范要求而造成的缺陷可能会影响医疗护理质量，可能成为医疗纠纷隐患。二是重视护理记录单书写，提高护理质量是医院护理工作者的共同目标。护理记录单书写缺陷是影响护理质量的重要因素。因此，提高护理业务素质，减少护理记录单书写缺陷不仅是护士的职责，也是医院护理管理者的职责，只有齐抓共管，才能保证护理记录单质量，也才能提高护理质量。三是严格按照《病历書写基本规范》书写护理记录单，写好护理记录单不单纯是为履行手续，更重要的是理清如何能正确评估和护理疾病的思路。客观、真实、准确、及时、完整的记录是关键，失实的记录是造成缺陷的根源。四是检查评比。建立护理文书质控组，对全院护理记录单（包括在院、出院及死亡的）进行抽查，对终末病历进行审查。对发现的问题进行分析、讨论及讲评，使护士深刻认识到护理记录单的重要性以及与法律的关系，增加责任感。