偏头痛和心脏右向左分流关系的研究

赵静 郭淮莲 于超 杨团峰 张小铃 程敏 李文娟 朱天刚

偏头痛和心脏右向左分流关系的研究

赵静*郭淮莲*于超△杨团峰*张小铃*程敏*李文娟*朱天刚△

目的 采用右心声学造影方法研究偏头痛患者心脏右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)发生率。方法采用2004年国际头痛协会制定的偏头痛诊断标准，连续收集就诊于我院神经内科的偏头痛患者，分为有先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组和可能偏头痛组。无心脏病史及反复发作头痛史的健康人作为对照组。采集人口学资料及病史，行右心声学造影检查。部分患者需完成偏头痛伤残评估问卷。统计各组心脏RLS的发生率，以及RLS分流量与偏头痛严重程度之间的关系。结果共纳入偏头痛患者112例（男23例，女89例），其中先兆偏头痛组19例，无先兆偏头痛组59例，可能偏头痛组34例；正常对照组25例。先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组、可能偏头痛组和正常对照组RLS发生率分别为73.7%、49.2%、50.0%、16.0%。偏头痛组RLS发生率显著高于正常对照组（P＜0.05）。头痛严重程度与分流量无显著相关（P＞0.05）。结论偏头痛患者心脏RLS发生率显著升高；头痛严重程度与分流量无显著相关。

偏头痛 心脏右向左分流 右心声学造影

偏头痛（migraine）是临床常见的原发性头痛，其发病机制尚未十分明了，部分患者的治疗效果仍不理想。近年来，随着超声诊断技术的提高，偏头痛和心脏右向左分流之间的关系引起了人们的关注。本研究采用右心声学造影的方法，对偏头痛患者心脏右向左分流发生情况进行观察。

1 资料与方法

1.1 观察对象连续收集2011年9月至2013年2月就诊于我院神经内科门诊的偏头痛患者，符合2004年国际头痛协会制定的偏头痛诊断标准[1]。①头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72 h；②至少有以下头痛特征的两项：a单侧性，b搏动性，c中或重度，d日常活动会加重；③至少伴随以下症状的一项：a恶心和（或）呕吐，b畏光和畏声；④符合以上特征至少发作5次；⑤不能归因于其他疾病。排除标准：①已知先天性心脏病患者；②严重的心律失常患者；③不能配合检查者。分组如下：①先兆偏头痛组；②无先兆偏头痛组；③可能偏头痛组（诊断标准与无先兆偏头痛诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准[1]）；④对照组：按照年龄性别匹配的方法选择本院工作人员和其他志愿者,无头痛病史，无反常栓塞病史、无严重的心律失常及先天性心脏病病史。

1.2 方法

1.2.1 基本资料采集 研究对象均采集基本资料和病史，包括头痛特点、既往史、个人史和家族史。部分研究对象进行偏头痛伤残评估调查(migraine disability assessment score,MIDAS)和头痛程度分级（0级代表无疼痛，最高10级代表难以忍受的疼痛）。

1.2.2 RLS检测 静脉穿刺（左上肢肘正中静脉）建立输液通道，行常规超声心动图检查。在穿刺处连接发泡装置，快速注入造影剂（混有气泡的生理盐水）。正常呼吸下观察若干个心动周期，若左心出现气泡回声，结果记为阳性，并记录左心出现气泡回声的时间。若左心未出现气泡回声，嘱患者咳嗽，若左心见到气泡回声，结果记为阳性，反之记为阴性，以上方法重复一次。取左心室气泡数最多的一帧图记录气泡的数量。小于6个气泡为轻度分流；6～20个气泡为中度分流；大于20个气泡为重度分流[2]。

1.3 统计学方法采用SPSS12.0进行统计学分析。正态分布的计量资料用（±s）表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示。多组间计数资料的比较采用χ2检验；多组间正态分布的计量资料的比较采用单因素方差分析；多组间非正态分布的计量资料的比较采用秩和检验；不同研究指标间关系的比较采用简单线性相关。所有统计学显著性水平设为0.05。

2 结果

2.1 年龄与性别特点共纳入偏头痛患者112例（男23例，女89例），其中先兆偏头痛组19例（男5例，女14例），无先兆偏头痛组59例（男4例，女55例），可能偏头痛组34例（男14例，女20例）；正常对照组25例（男5例，女20例）。先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组、可能偏头痛组和对照组的年龄依次为（34.84±14.80）岁、（43.46±11.88）岁、（41.44±13.30）岁和（41.04±14.07）岁；各组在性别、年龄分布上差异无显著性意义。

2.2 RLS阳性率的比较四组研究对象RLS阳性率的比较见表1。先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组和可能偏头痛组RLS的阳性率与对照组相比差异均具有统计学意义（P分别为＜0.01，＜0.01，＜0.05）。先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组和可能偏头痛组之间RLS阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 RLS阳性者偏头痛症状指标与RLS分流量之间的关系此部分分析对象仅包含先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组和可能偏头痛组的RLS阳性患者。先兆偏头痛组RLS阳性14例，其中12例资料可用；无先兆偏头痛组RLS阳性29例，其中22例资料可用；可能偏头痛组RLS阳性17例，其中16例资料可用。

用简单线性相关分析上述50例研究对象RLS分流量与偏头痛各症状指标之间的关系，结果发现：RLS分流量与头痛程度、偏头痛伤残程度、疼痛发作频率和疼痛持续时间无显著相关性（P＞0.05）。统计各组间头痛指标是否存在差异（方差齐时用单因素方差分析，方差不齐时用秩和检验），结果发现：各组间RLS分流量、头痛程度、偏头痛伤残程度、头痛频率和头痛持续时间差别均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

表1 各组间RLS阳性率的比较

表2 RLS阳性偏头痛患者头痛症状与RLS分流量之间的关系

偏头痛是一种临床常见的慢性疾病[3]。其发病机制仍不十分清楚，治疗效果不能令人满意。研究提示，频繁的头痛发作可以引起脑内结构的改变，进而导致慢性头痛[4]。因此，偏头痛的发病机制是什么，如何进一步提高偏头痛的治疗效果，这些一直是神经内科医生面临的问题。近年来，偏头痛与心脏右向左分流之间的关系逐渐引起了人们的关注，但国内相关研究尚少。RLS是指来自右心的血液未经过肺循环的充分氧合，由异常的血流通道直接进入左心的现象。卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）是造成RLS的常见病理改变，尸检发现25%的成年人存在PFO[5]。目前有关偏头痛与RLS关系的研究多采用TCD发泡实验或经食道超声心动的方法。有研究提示右心声学造影方法检测RLS的敏感性更高[6-7]，本研究采用右心声学造影方法观察偏头痛患者RLS发生率。

文献报道，偏头痛患者女性多见，男女比例约3：1；偏头痛患者中约1/3伴有先兆[8]。本研究纳入的先兆偏头痛与无先兆偏头痛患者的比例大致与文献报道一致，但男性患者比例偏低，考虑可能原因为男性偏头痛患者就诊率及检查率较女性低。本组观察对象中，偏头痛患者年龄主要集中在20～40岁和40～60岁，与文献报道的偏头痛发病年龄主要集中在25～55岁一致[3]。本研究中先兆偏头痛、无先兆偏头痛、可能偏头痛及对照组在年龄和性别比例上无显著差异。提示本研究对照组在年龄分布和性别比例上与患者组有良好的一致性。

本研究发现，先兆偏头痛组、无先兆偏头痛组、可能偏头痛组RLS阳性率分别为73.68%、49.15%、50.00%，均显著高于对照组（16.00%），其中先兆偏头痛组和无先兆偏头痛组与对照组的差异更为显著（P＜0.01）。上述结果提示右向左分流与偏头痛之间密切相关。与其他研究报道的RLS阳性率相比，本研究得出的先兆偏头痛组和无先兆偏头痛组RLS发生率均略高[9-11]，这种差异可能与研究方法不同有关，研究提示右心声学造影是检查RLS的敏感方法[7]。

本研究中可能偏头痛组RLS发生率与对照组相比也有统计学差异，可能的原因为：可能偏头痛组患者的入组标准是仅有一项未达到偏头痛诊断标准，且不能归因于其他头痛的患者，随着患病时间延长，可能偏头痛组的部分患者有可能达到偏头痛的诊断标准。一般认为RLS分流量大小可能会影响偏头痛的发作频率或疼痛程度，但本研究发现RLS分流量与偏头痛伤残程度、头痛程度、头痛频率和头痛持续时间均无显著相关。考虑可能的原因为偏头痛患者头痛症状严重程度受多种因素影响，而非RLS单一因素决定。

综上所述，本研究提示：①偏头痛与心脏右向左分流关系密切，尤其是先兆偏头痛。②心脏右向左分流的分流量同偏头痛的疼痛程度、伤残程度、头痛发作频率、头痛持续时间无显著相关。

[1] 李焰生.偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（8）：694-695.

[2] Webster MWI,Chancellor AM,Smith HJ,et al.Patent foramen ovale in young stroke patients[J].Lancet,1988,2(8601):11-12.

[3] Scherer AI,Stewart WF,Lipton RB.Migaine and headache:a meta-analytic approach.In:Crombie I,editor.Epidemiology of pain.Seattle(WA):IASP Press;1999.p.159-170.

[4] Welch KMA,Nagesh V,Aurora SK.Headache[J].2001,41: 629-637.

[5] Hagen PT,Scholz DG,Edward WD.Incidence and size of patent foramen ovale during the fist 10 decades of life;an autopasy study of 965 normal hearts[J].Mayo Clin Proc,1984,59(1): 17-20.

[6] Soliman OI,Geleijnse ML,Meijboom FJ,et al.The use of contrast echocardiography for the detection of cardiac shunts[J]. Eur J Echocardiogr,2007,8(3):2-12.

[7] Gonzalez-Alujas T,Evangeliata A,Santamarina E,etal.Diagnosis and quantification of patent foramen ovale.Which is the reference technique?Simultaneous study with transcranial dopper, transthoracic and transesophageal echocardiography[J].Rev Esp Cardiol,2011,64(2):133-139.

[8] Launer LJ,Terwindt GM,FerrariMD.The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort:The GEM study[J].Neurology 1999,53(3):537-542.

[9] Gupta R,Ahmed T,Banerjee B,et al.Plasma calcitonin gene-related peptide concentration is comparable to control group among migraineurs and tension type headache subjects during inter-ictal period[J].Headache Pain,2009,10(3): 161-166.

[10] Abbey MJ,Patil VV,Vause CV,et al.Repression of calcitonin gene-related peptide expression in trigeminal neurons by a theobroma cacao extract[J].J Ethnopharmacol，2008,115(2): 238-248.

[11] Li D,Ren Y,Xu X,et al.Sensitization of primary afferent nociceptors induced by intradermal capsaicin involves the peripheral release of calcitonin gene-related peptide driven by dorsal root reflexes[J].Pain,2008,9(12):1155-1168.

Study on the relationship between migraine and right-to-left shunt.

ZHAO Jing,GUO Huailian,YU Chao, YANG Tuanfeng,ZHANG Xiaoling,CHENG Min,LI Wenjuan,ZHU Tiangang.
The Department of Neurology and Cardiology,Peking University People’sHospital,Beijing 100044,China.Tel:010-88326802.

ObjectiveThe purpose of this studywas to investigate the incidence of right-to-leftshunt(RLS)in patientswithmigraine using the right heart contrast echocardiography.MethodsPatientswithmigrainewere consecutively recruited from the Department of Neurology,Peking University People’s Hospital.Patients were classified into three groups:migraine with aura,migraine without aura and possiblemigraine according to the standard of migraine diagnosis formulated by the International Headache Society in 2004.In addition,volunteers without the history of cardiac disease and headache were included as normal controls.The demographic characteristics,present and past history of patients were collected.Themigraine disability assessment questionnairewas carried out in some patients.The incidence of RLS in each group was calculated and the correlation between the shunt volume of RL Sand the severity of migraine was analyzed.ResultsOne hundred and twelve patientswithmigrainewere included in this study,including 23males and 89 females.Among them,nineteen weremigraine with aura,59 weremigraine without aura and 34 were possiblemigraine. Twenty-fivewere included into the normal control group.The incidence of RLS was73.7%,49.2%,50.0%and 16.0%in migraine with aura,migraine withoutaura,possiblemigraine and normal control,respectively.Compared with the control group,the incidence of RLS was significantly higher in groups of migraine with aura,migraine withoutaura and possible migraine(P＜0.05).No significant correlation was found between the shunt volume of RLSand the degree of disability, the degree of headache,the frequency or duration of headache(P＞0.05).ConclusionsThe incidence of RLS inmigrainepatients is significantly higher than that in normal controls.There is no significant correlation between the shunt volume of cardiac RL Sand the severity of the symptoms ofmigraine.

Migraine Cardiac right-to-leftshunt Rightheart contrast echocardiography

R747.2

A

2014-03-17）

（责任编辑：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.09.005

*北京大学人民医院神经内科（北京 100044）

△北京大学人民医院心脏内科