2012年度我院门急诊处方点评及干预措施

范积平，封茂燕，辛贵林

（山东省青岛市骨伤科医院，山东 青岛 266021）

2012年，我院按照卫生部“三级综合医院评审标准实施细则”的要求，进一步加强了处方干预的工作力度，对存在的问题提出相应的整改措施，根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，制订处方点评制度和处方点评量化标准，建立处方点评小组，每月随机抽查100张门、急诊处方并进行处方点评，对医师处方行为及用药合理性进行审核和评价。通过处方点评和有效干预，提高了医院的处方质量及合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2012年1月至12月门、急诊所有干预处方，每个月按比例间隔抽取100张，共1200张。

1.2 方法

点评小组主要由医务科、门诊部、院感科、药事办、药剂科负责人组成。点评依据和标准为《医院处方点评管理规范（试行）》有关规定、第 16 版《新编药物学》［1］、2010 年版《中国药典·临床用药须知》、药品说明书，以及卫生部制订的用药指南和诊治标准［2］。对抽取的处方逐项进行检查分析，填写“处方点评工作表”，然后进行汇总、分析。

处方基本情况分析：平均每张处方用药品种数＝用药品种总数／处方总数；国家基本药物占处方用药的百分率＝处方中基本药物品种总数／用药品种总数×100%；平均每张处方金额＝处方总金额／处方总数；注射剂使用百分率＝使用注射剂的处方数／处方总数×100%；抗菌药使用百分率＝使用抗菌药的处方数／处方总数×100%；药品通用名占处方用药的百分率＝处方中使用药品通用名总数／用药品种总数×100%。

不合理处方分析：不合理处方包括不规范、用药不适宜及超常处方［2］。合理处方百分率＝合理处方总数／处方总数×100%；不合理处方百分率＝不合理处方总数／处方总数×100%。

2 结果与分析

2.1 结果

共点评2012年门、急诊处方1200张，合理处方1152张，占总处方的96.00%；使用药品总数为1920种，平均每张处方用药品种为1.6种，药品通用名1908种，占处方用药的99.37%；处方总金额为139836.00元，平均每张处方116.53元；国家基本药物品种数814.4种，占处方总品种的42.42%；使用注射剂处方355.92张，使用率29.66%；使用抗菌药物处方202.56张，抗菌药物使用率16.88%。不合理处方48张，占4.00%，其中不规范处方40张，占不合理处方的83.33%，用药不适宜处方8张，占不合格处方的16.67%，见表1。

表1 不合理处方统计

2.2 分析

2.2.1 不规范处方

处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范，如年龄写“成”、科别不填写等。

医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致，主要是医师签名字迹潦草，药剂人员难以辨认，给审核处方或调配工作带来不便。

药师未对处方进行适宜性审核，表现在中、夜班单人值班调剂未执行处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名。

未使用药品规范名称开具处方，如“奥硝唑”仍使用“奥诺星”，“枸盐酸铋钾”仍使用“丽珠得乐”等。按《处方管理办法》，医师在开具药品时必须使用药品通用名。

药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，如“硫酸氨基葡萄糖2合”，不能写合，应规范书写“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。医师在开具药品时需写明该药品的剂型、规格、数量和明确的用法用量等，以便药师进行药学审核和用药交待，指导患者安全用药。

用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句，不注明外用、口服、分几次用法。

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，如诊断写“取药”“开药”“检查”或用符号代替，“化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”，诊断字迹模糊，辨认不清等。临床诊断是明确与本次处方用药相关的主要依据，医师应当在处方上注明与本次处方用药相关的主要临床诊断，特殊情况暂不能确诊的，可在“临床诊断”处写上某症状待查，如“腹痛待查”“发热待查”等。

单张急诊处方超过5种药品的，一般在急诊处方中出现，在抢救患者静脉点滴时超过5种药品。

药品超剂量使用未注明原因和再次签名，如红花注射液静脉滴注 5～20 mL，用 5% ～10%葡萄糖注射液 250～500 mL或0.9%氯化钠注射液250～500mL稀释后使用，1日1次，个别医师按照药品宣传材料、文献报道开写处方，1次30～40mL，尽管在药品超剂量使用时注明原因和再次签名，但医师要严格掌握用法用量，按照药品说明书推荐剂量、疗程使用药品，不得超剂量用药，以免引起各方面的隐患。

2.2.2 用药不适宜处方

用法、用量不适宜：包括1）医师对药品的剂型性质等认识不全面，造成用法、用量不当，如“硝苯地平控释片sig.po.半片，qd”。控释片是对药物释放要求相对较高的制剂，在单位时间内有比较恒定的释放剂量，以维持血药浓度恒定，效力更持久。硝苯地平控释片通常整片服用，不宜咬、嚼、掰断药片，其活性成分被吸收后，空药片完整地经肠道排出。2）用药频次不规范，如克林霉素磷酸酯注射液静脉滴注，成人应当1日0.6～1.2 g，分2～4次应用，但在门诊处方中，经常是1日1次静脉滴注1.2～2.4 g，忽视了血药浓度、半衰期等药物代谢问题，使药物的疗效受到影响。经点评，主要是患者依从性的原因，如患者在门诊就医时不愿接受分2次静脉滴注，建议医师将给药频次由“bid”改为“qd”使用。3）选用溶剂不当，如门冬氨酸钾镁注射液，按照药品说明书应静脉滴注1次10～20mL加入5%或10%葡萄糖注射液500mL中缓慢滴注，1日1次，医师却用0.9%氯化钠注射液500mL滴注。属于选用溶剂不当，其电解质溶液可能会产生药物间的不相容性，只能用不含电解质的5% 或10% 葡萄糖注射液滴注。4）药品未按规定稀释到安全的浓度，如长春西汀注射液开始剂量为每天20mg，以后根据病情可增至每天30mg，加入500mL液体内缓慢滴注，长春西汀含量不得超过0.06 g／L，内科病房在使用中往往将长春西汀30mg加入250mL液体内，含量达到0.12 g／L，不注重药品说明书上的警示，有引发溶血的可能性。

联合用药不适宜：如诊断为高血压的患者，处方开具卡托普利和螺内酯。卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少。当两药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒［1］。

筛选的药品与适应证不适宜：如诊断为心力衰竭的患者（女，68岁），处方开具酒石酸美托洛尔片口服。因心力衰竭患者禁用β－受体阻滞剂，故应先给予地高辛及利尿药。又如，有痛风史头晕待查患者（男，68岁），开具盐酸丁咯地尔注射液、卡托普利片、苯溴马隆（立加利仙）片。因痛风患者用卡托普利可升高血尿酸浓度，从而有可能诱发或加重痛风发作［2］；同时，苯溴马隆成人常用量为50mg，1日1次，而本处方用量为50mg，1日2次，且未考虑年龄因素及服用时间。

3 讨论

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义［3］。其书写正确与否、用药合理与否直接关系到患者的治疗效果与生命安全。近年来，随着《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、法规的颁布与实施，医院药学工作的模式发生了转变，药学服务在医疗工作的重要性日渐突出，开展处方点评工作已成为医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分。

我院按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，在药物与治疗学委员会领导下，制订处方点评工作制度与干预措施，建立处方点评专家组和点评小组，每月对不合理处方进行统计与分析，点评与干预。从本年度门、急诊处方点评分析及干预结果显示，处方合格率基本保持在95%左右，平均处方金额、平均处方药品种数和注射剂使用率等控制较好，在减轻患者经济负担和保障患者权益方面收到了很好的成效。通过处方点评和整改，在下半年后期被干预处方数逐渐下降，至2012年底，经门诊药师认真审核并及时反馈整改的不合理处方数由年初1月215张（次）降至48张（次），降幅达77.67%。药品不规范用名，处方无医师签名等现象都明显降低，进一步提高了处方质量。

根据1年来医院处方的统计分析发现，目前存在的问题主要是医师对处方用药重视程度、合理用药的知识欠缺，导致了不规范和不合理处方的出现。按照医院药事管理工作的整体布置，医院各相关职能部门将采取以下措施：加大全院合理用药宣传，加强门、急诊处方检查力度，坚决执行处方点评制度，发现不合理用药及不规范处方及时干预；医院把处方质量与科室、医生的经济挂钩，从行政管理角度加大治理；医院从引进先进的现代化医院管理技术入手，提高管理水平，如电子处方系统的引入，达到提高处方质量与合理用药水平，保证患者用药安全的目的。

参考文献：

［1］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第17版.北京：人民卫生出版社，2010：52.

［2］卫生部，国家中医药管理局 .处方管理办法（试行）［Z］.卫医发［2004］26 号，2004.

［3］张安年，梁民琦，刘元伟.临床常见非合理用药［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：16.