住院患者退药现象分析及改进方法

李汶睿，廖秀娟，杨思芸

（1.重庆医科大学，重庆 400016； 2.四川省南充市中心医院临床药学室，四川 南充 637000）

某综合型三级甲等医院每日在院患者数1700例左右，日平均退药38例次，占全院在院患者的2.24%。自2012年7月实行电子医嘱以来，住院患者退药现象居高不下，增加了医护人员的工作量。为保证高效、高质、快速地服务，现对2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退药医嘱进行调查，分析退药原因，以提高住院药房的服务质量。

1 资料与方法

收集医院2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退药单，并对退药原因进行回顾性分析。运用Excle软件统计住院患者的退药原因、退药种类、各科室退药人数，并计算其构成比。

2 结果与分析

2.1 结果

退药原因中以出院退药最多，其次为调整用药、医生原因及手术原因；在所有退药科室中，普外科退药率最高，占10.30%，其次为妇产科、骨科、中医科，分别占8.89%，8.08%，8.08%，而肾内科、皮肤科、口腔科、风湿科、眼科等退药率均较低；退药种类中营养及补液类与抗感染类药物退药数量最多，远高于其他专科用药。详见表1和表2。

表1 我院退药原因及科室分布情况及构成比

表2 退药种类及其构成比（n＝1660）

2.2 分析

2.2.1 退药原因

分析结果显示，出院为退药的主要原因。医生医嘱一般执行到上午10：00，但早上8：00为患者出院高峰期，且住院患者的药品均在早上由护工领取，故常导致患者出院前药品已领回，造成多取药而退药。另外，医生为防止患者院外自行用药造成不良反应，遂在出院时退回剩余的药品，如华法林钠片易导致出血［1］，为防止患者院外出血无法自行处理，故退回剩余的华法林钠片。其次，调整用药也可能导致退药，医生查房后修改用药方案，拟给予新医嘱而未停止旧医嘱，从而多余取药。同时，医方原因而导致退药比例也相对较高，主要有医生用药错误、溶剂使用、剂量或用药时间不当、录入错误、医嘱重复、新医嘱已下而旧医嘱未停等。其中，录入错误主要为用法用量错误，如把口服录为静脉滴注，把3支录为30支，把mg录为g。

手术患者的退药也占一定比例，退药主要原因有：医生持续医嘱时，系统会自动生成第2天的药品，由于手术患者并未使用而导致退药；医生手术时为预防特殊事件发生，术前会准备必要的抢救药品，而当手术顺利进行时，这些药品则并未使用，造成退药；有时，医生会因为手术而调整用药方案，而之前的医嘱并未停止，导致系统自动生成手术当天的药品，造成退药。

患者自身原因：患者身体机能的改变，导致某些药物无法使用，如食管闭锁无法服用酪酸梭菌二联活菌散；因临床检查而停用某些药物，常见于血常规的监测；患者自备药品、拒绝服用及经济原因等主动要求退药。其自身机能改变是主要因素。

因不良反应退药的患者仅2例，虽占比例不大，但其对安全用药有一定指导意义，故仍是统计分析的重点。如患者男，42岁，因肺结核入我院就诊，治疗期间给予“250mL 5%葡萄糖注射液＋注射用促肝细胞生长素100mg，静脉滴注”，患者发生心慌、胸闷等不良反应后，医生将剩余药品退回。

2.2.2 退药科室

普外科以手术治疗为主，手术结果无法预料，可能顺利进行，可能产生突发事故，也可能死亡，且预防手术感染也是患者预后良好的重点，故普外科的退药涉及手术、抗生素使用、死亡、专科等多方面问题。

妇产科的患者特殊，为孕、产妇及新生儿，用药剂量及药品种类均有特殊要求，且新生儿体质较弱，胃肠道发育不完善，对药物耐受力较低，故药品调整率较高。

儿科患者起病急、病程短，易受个体体质因素影响，且住院人口流动性大，日平均出院人数多。消化内科患者主要为消化系统损伤，某些口服药物对病变部位有一定刺激性，无论是调整剂型还是更换药品，其频率均显著高于其他科室。ICU、急救科室的患者虽然退药比重非常小，由于科室特殊性，退药原因主要为转科或死亡。虽因科室的特殊性，其退药的主要原因各不相同，但个别科室退药率较高仍是一个不可忽视的问题。

2.2.3 退药种类

营养补液及抗感染药物非专科用药，院内使用科室多，尤其是营养补液类药物，大多作为溶剂或稀释用药，因此较广的使用范围是其退药量大的主要原因；营养补液类药物临床用药无明确的疗程限制，易受患者身体机能变化影响，如低钾血症患者，医生为其开具氯化钾注射液，其用量需随时监测患者的血钾水平，一旦血钾正常即停药，因此常导致取药过多而退药。

与营养及补液类不同的是，抗感染药物的适应证、用法用量及禁忌证严格，易产生耐药、不良反应或疗效不佳等，且卫生部要求抗生素的使用必须有适应证，故抗生素退药量大是一个不可忽视的问题。

另外，退药较多的还有神经内科的专科用药，占所有退回药物的13.67%。由于科室的特殊性，神经内科的住院患者大部分为老年人，主要因脑血管病等入院，老年人对药物耐受性降低或病情波动较大，导致其专科用药的调整率较大，故增加其退药量。同时，心血管药物也以老年患者服用居多，退药量明显低于神经类药物，故应加强对神经内科类退药的监测。

特殊药品、免疫增强剂、外用药物退药量较少。其中特殊药品退药量最少，主要原因有：临时调整手术时间而导致多余取药；个体差异使其使用量过小；其特殊的管理制度及严格的使用规范。而外用药物退药量少，主要是由于特殊的剂型，如1支外用乳膏，大多可使用半个月以上，当患者使用一段时间后，即使医生调整用药，因乳膏已开启使用，也无法退药。

3 改进措施

3.1 改进医院信息管理系统

导致退药发生的因素是多方面的，手术、出院、转科、医生等均涉及到系统问题，系统可自动生成第2天的用药，在某些程度上给医生工作带来了方便，但却使退药数量大大增加。说明该系统还不够完善，信息科应根据出现的问题完善医药系统，以弥补不足。建议将长期医嘱的时间调整为可修改，使医生可及时结束长期医嘱［2］。

3.2 提升医务人员工作质量

除了修改系统外，提高医生的重视程度也是减少退药量的主要环节。对于退药量较多的科室，应与其科主任交流沟通，说明退药带来的不良后果，由科主任向每位医生传达。医生在调整用药、停药、手术前应即时停止旧医嘱。此外，对于因不良反应而造成的退药，医生应加强药物的专业知识学习，对药品进行全面的考虑，避免用药不当；药师发放药品时应严格把关，并结合医生的诊断，复查处方，对于书写错误及用药不当，须经医生修改之后方可拿药；临床药师应加强与临床医生的沟通，积极参与临床合理用药，辅助临床医生选用药物。

3.3 加强医患沟通

调查显示，出院为患者退药的主要原因，除了改进系统外，加强医患沟通也是必不可少的。多数患者在出院时主观地认为病情已基本好转，无继续服药的必要，因此医生应在患者出院时详细说明药品的用法、用量及院外用药的重要性，从而增加患者的依从性，降低因患者主观因素而造成的退药。而对于在院患者，医生下医嘱前应了解患者的经济状况，是否自备药品，根据患者基本情况开具不同的药品。

3.4 完善退药机制

为确保用药安全，当退药无法避免时，需要对退药环节严格控制。医院可安排专人专窗负责管理退药［3］，要求药师仔细核对并检查退回药品是否破损，是否与外包装一致，是否在有效期内，是否有异味，对于注射液，还应注意液体浑浊度、颜色是否改变；拆零裸露及质量不符合标准的药品，一律不得退还；当退药数额达1000元时须注明退药原因，并由主管医生签字后方可退药；现有的取药模式为护工早上取回当天的所有药品，建议改为3 h取药1次［2］；院方月末对各科室退药数量进行统计，对于退药量或增长率较大的科室及退药较多的品种予以重视；对于抗感染药物与特殊药品的退药，应由各主治医生签字并附带退药原因；对于需冰冻保存的药物，退药前应按存贮条件放置，否则不予退药。

4 结语

虽然2011年执行的《医疗机构药事管理规定》第28条中明确要求，为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换，但目前医院退药仍不可避免。退药不仅会增加患者的负担及医务人员的工作量，更重要的是为药品质量带来巨大隐患，使假药、劣药流入医院。因此，只有通过院方的监督和指导，医生的严谨用药，药师的仔细复核，患者的主动配合，才能改善退药现象，提高用药质量。

参考文献：

［1］朱依谆，殷 明 .药理学［M］.第 7版 .北京：人民卫生出版社，2012：449.

［2］张立群，叶 方，熊 剑.计算机信息技术解决住院病区退药问题的实践与探讨［J］. 中国药业，2013，22（13）：57 －58.

［3］龚小明 . 儿科门诊退药情况分析［J］. 安徽医药，2008，12（1）：70 －71.