部队与地方医保患者住院费用构成分析

蔡亚敏，琚玲丽

（中国人民解放军第一六三医院，湖南 长沙 410003）

防御性医疗是指医生为患者检查、治疗的目的不完全是出于患者诊断、治疗的需要，而是为了保护自身免受责难，以应对可能发生的医疗诉讼。如果防御性医疗继续持续下去，而医生采取明哲保身的态度，患者将面临更多不必要的检查，这对医疗资源也是一种消耗和浪费［1］。部队退休人员实施全额医疗保险制度后，部队退休人员住院费用高，防御性医疗现象仍然存在。为此，笔者对某综合性医院部队免费医疗与公务员医保患者的住院费用构成进行分析评价，为抑制住院防御性医疗和完善医疗保险制度提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅长沙市某三甲医院2009年至2012年全部住院患者病案，收集相关资料。为保证部队与地方医保患者资料的可比性，在选择研究对象时，排除以下患者：年龄小于60岁的住院患者；健康体检者；24 h内出院或住院时间超过3个月患者；住院费用不足7000元的住院患者；女性；非公务员医保。经上述处理，共纳入病例1795例。

1.2 方法

以Excel软件记录病例资料，统计分析采用SPSS 13.0统计软件，计数资料以表示，采用t检验；计量资料采用 χ2检验，等级资料行Ridit分析。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查的1795例住院患者中，部队退休人员免费医疗患者975例，均为男性，年龄60～92岁，平均（77.1±11.2）岁；公务员医保患者820例，均为男性，年龄60～94岁；平均（78±12.1）岁。两组患者在年龄、疗效上具均衡性。

2.2 各项住院费用及其构成

部队免费医疗患者住院总费用明显高于公务员医保患者（P＜0.01）；在住院总费用里，药品费、检查费、诊疗费所占比例较大（公务员医保患者78.01%，部队免费医疗患者78.58%）；在公务员医保患者中，收费数目多少依次为药品费、检查费、诊疗费、床位费，在部队免费医疗患者中依次为药品费、检查费、诊疗费、床位费。4项费用在两类患者间均存在明显差异（P＜0.05）。其中部队免费医疗费用是公务员医保患者的2倍。见表1。

3 讨论

本次调查中，部队免费医疗与公务员医保两类患者的治疗效果无明显差异，部队免费医疗患者药品费、检查费、诊疗费、床位费等比公务员医保患者高（P＜0.05）。原因可能为：1）患者主观因素。部队免费医疗因住院费用全部由军费支付，部分患者抱着“不用白不用”的心理，要求医师处方保健药、营养药，造成药品费用增加。2）医师为了避免牵扯官司，即使是极小概率的疾病，也要逐项排查。只凭经验无法完全保证不漏诊、误诊，只能依靠检查数据的支持。另外，医患关系的紧张局面及患者维权意识的提高直接催生了防御性医疗。2002年实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定确立了“举证责任倒置”原则，把遭遇医疗纠纷的医师假设为失职者，医师必须拿出证据证明自己尽了责。有了这样的假设前提，为求自保，医师便会倾向于开具更多检查单和更多昂贵的新药。在这样的现实背景下，一些医疗机构为避免医疗纠纷，更加注重风险管理，甚至以行政手段要求医务人员采取防御性医疗措施。

表1 部队免费医疗与公务员医保患者费用构成［元（%）］

综上所述，部队免费住院医疗费用过高及其结构不合理的现象是客观存在的。药品费用是构成住院医疗费用的主要成分，控制是降低医疗费用的关键环节，医疗保险改革的目的之一就是控制药品费用。改革开放以来，国外大量的高、精、尖仪器设备引进国内，新特贵药品、进口药品在临床上的使用越来越普遍。造成普遍存在技术滥用、昂贵药品滥用的不良现象，这是我国医院改革中一道尚未克服的难题，但如何控制医疗成本和医疗费用，使之保持在合理范围，在世界各国都是医改的疑难问题，成熟国家一般都会引入第三方制约力量以控制医疗费用［2］。美国是主导商业医保的国家，有专业组织和人员对医院提供的医疗服务进行鉴定，确定其服务和费用的合理性，避免防御性医疗成本转嫁给自己。通过引入第三方制约力量，医疗服务的价格机制可以通过博弈而形成。通过审核以明晰化，最后政府财政有针对性地补贴，一方面可以扶持公益医疗服务，另一方面也可以有效控制成本，控制医疗费用，避免防御性医疗［3］。国内有关学者提出了相关建议［4］：应适度加大国家的财政投入，提高医务人员的劳务价值；建立各种疾病的诊疗指南，建立医疗服务质量控制、评估指标和管理体系；应加强医德教育，提高医务人员的职业素质；完善医疗行业标准；实行薪金制，切断医生收入与服务提供量的直接关系。提倡适度医疗，力争诊疗最优化。建立控制防御性医疗的量化指标体系，以“零缺陷”质量管理为契机；控制防御性医疗。以医养医并不一定能降低医疗费用，只有改进政府卫生投资模式，推进医疗服务付费制度改革，才能实现医疗费用的理性回归。

参考文献：

［1］费 菲.防御性医疗－过度医疗的又一助力［J］.首都医药，2010，1（1）：24 － 25.

［2］王庆宏，毛 瑛，田玉兔，等.不同医保患者住院费用比较研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17（4）：24 －27.

［3］王 丽，杨小明.过度医疗的经济学相关因素分析［J］.国外医学：卫生经济分册，2010，27（1）：46 －47.

［4］郑 锴，陈 爽.过度医疗研究进展［J］.吉林医药学院学报，2009，3（30）：271 － 272.