肾癌患者和健康人CT灌注成像的对比观察

丁 榕

（郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

肾癌患者和健康人CT灌注成像的对比观察

丁 榕

（郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

目的比较肾癌患者和健康人CT灌注成像（CTPI）不同表现特点，探讨CTPI在肾癌诊断中的应用价值。方法回顾统计经手术病理证实为肾癌患者（肾癌组）32例的CTPI参数，并对30例健康志愿者（对照组）进行CTPI，比较分析两组的CTPI表现和肾皮质、髓质、肿瘤的灌注参数：血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、毛细血管表面通透性（permeability surface，PS）、对比剂平均通过时间（mean transmit time，MTT）、峰值时间（time to peak，TTP）和强化峰值（peak value，PV）。结果肾癌组的BV、PS、MTT值明显高于对照组的肾皮质（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明显低于对照组的肾皮质（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），两组的TTP值比较无统计学差异（t=0.1506，P＞0.05）；肾癌组的BF、BV值明显高于对照组的肾髓质（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明显低于对照组的肾髓质（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。结论肾癌CT灌注参数BV、PS、MTT、BF、PV值明显不同于正常人的肾皮髓质，不同病理类型的肿瘤的CT强化方式和密度也各有特点，有利于肿瘤的鉴别诊断。

体层摄影术；X线计算机；灌注成像，局部；肾肿瘤；健康人

CT灌注成像（CTPI）在显示肾脏形态的同时，还可定量测量正常皮髓质及肿瘤的的血流灌注情况，从而获得肾脏生理循环状态、肿瘤的血流动力学信息及新生血管的形态学信息[1]，是一种更为合理的扫描模式，而成为近年来研究的热点，并取得了可喜的成果[2]。本文将肾癌与正常健康志愿者肾皮髓质各项灌注参数进行了比较，旨在探讨CTPI在肾癌诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾 2008年3月至2013年10月在我院行肾脏MSCTPI检查，并有完整临床及手术病理资料证实的肾癌患者32 例（肾癌组），其中男25例，女7例，年龄34～65岁，平均年龄（53.2±9.4）岁；均为单侧发病，左肾18例，右肾14例。临床表现：无痛性肉眼血尿19例，腰痛8例，腹部肿块1例，无任何症状及体征者4例；病理报告：肾透明细胞癌27例，乳头状肾细胞癌3例，肾嫌色细胞癌2例；本组病灶平均体积（26.9±7.5）cm3。另选性别、年龄构成与肾癌组相似的健康志愿者的32例行双肾脏CTPI，结果显示其中2个志愿者肾脏存在病变被剔除出研究，最终正常对照组30例纳入研究范围。对照组30例中，男24例，女6例；年龄36～63岁，平均年龄（52.8±8.7）岁。肾癌组和对照组的性别构成、平均年龄等经统计学处理无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

使用美国GE Light speed 16 层螺旋CT 机。让被检者仰卧于检查床上，扫描范围从肾上腺区至肾下极，先平扫后双期增强扫描。对于肾癌患者先选择肿瘤最大径层面进行灌注扫描，再行全肾区实质期扫描。应用非离子型对比剂碘海醇（欧乃派克，300 mgI/mL，Nycomed Ireland Ltd，国药准字H20030062），注射剂量50 mL，经高压注射器肘前静脉置针快速团注，注射速度4.0 mL/s。注射对比剂后延迟25～30 s行皮髓质期扫描，延迟60～80 s行实质期扫描，3～5 min 行排泄期扫描。灌注扫描参数：电压120 kV，电流100 mA，层厚10.0 mm，扫描时间1.0 s，总曝光时间50 s，延迟时间10 s，扫描次数50次，图像层数100。所得数据送入Advanced Workstation 4.2工作站，应用Perfusion 3软件分别测量正常肾脏皮髓质及肿瘤的各灌注参数。

1.3 影像评价

选定2名有5 年以上临床经验医师，对两组研究对象的CT影像资料进行双盲法评估，指标包括肾肿瘤平扫密度、实性成分强化程度及动态强化形式。

表1 两组MSCTPI各项参数比较

表1 两组MSCTPI各项参数比较

组别 n 部位 BF[(mL/(min·100 g)] BV(mL/100 g) PS[mL/(min·100 g)] MTT(s) TTP(s) PV(HU)肾癌组 32 肿瘤实质 924.36±55.42 76.83±12.59 8.42±4.97 2.71±0.58 33.25±9.74 63.15±31.82对照组 30 肾皮质 977.92±39.80 64.08±3.44 4.73±5.02 2.21±0.27 32.87±10.12 91.68±35.04肾髓质 852.23±80.47 57.41±8.76 17.86±13.11 3.14±0.63 - -与肾皮质比较 t 4.3452 5.3599 2.9073 4.3032 0.1506 3.3596P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01与肾髓质比较 t 4.1327 7.0055 3.7944 2.7982 - -P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 - -

图1

图2

图3

1.4 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件进行数据分析，组间计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 CT表现

①平扫：27例透明细胞癌和3例乳头状癌CT平扫肿块密度不均匀，2例嫌色细胞癌肿块密度均匀；②增强：透明细胞癌肿块皮髓质期呈明显不均匀强化，实性部分强化程度接近肾皮质强化程度，且实质期强化程度快速下降，排泄期持续下降，排泄期肿块实性部分强化程度明显低于肾实质强化程度，其内见片状无强化液化坏死区；表现为“快进快出”型，见图1；乳头状癌肿块皮髓质期中度不均匀强化，实质期肿块强化程度较皮髓质期略减低，排泄期肿块强化程度较实质期减低不明显，见图2；嫌色细胞癌皮髓质期肿块均匀轻度强化，实质期肿块强化程度高于肾皮髓质期强化程度，排泄期肿块强化程度略减低；乳头状癌和嫌色细胞癌实质期和排泄期强化程度下降不明显，且持续时间长，呈持续强化状态，表现为“渐进性强化”型，见图3。

2.2 灌注参数

肾癌组的BV、PS、MTT值明显高于对照组的肾皮质（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明显低于对照组的肾皮质（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），两组的TTP值比较无统计学差异（t=0.1506，P＞0.05）；肾癌组的BF、BV值明显高于对照组的肾髓质（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明显低于对照组的肾髓质（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。见表1。

3 讨 论

CTPI是在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣层面进行连续CT扫描，利用灌注软件以自动获取感兴趣层面时间-密度曲线（TDC），能够有效、并量化反映局部组织血流灌注的改变，其常用参数指标主要有：BF、BV、PS、MTT、TTP、PV。组织器官的生理及病理性改变均与其血流灌注变化密切相关，监测器官的血流灌注变化就能够从一个方面判定组织器官的生理及病理病理状态，以便尽早地对疾病状态进行诊断[3]。肾脏的功能以及各种病理性改变与肾脏血流变化密切相关。肾脏体积较大，血管丰富，血流量大，受呼吸运动影响较小，很适合CTPI[4]。与正常组织相比，肾癌内部有大量的促血管形成因子，促进肿瘤血管生成，血管数量显著增加，并可出现扭曲、不规则的异常血管网，血流量增大，血管内血流阻力减低，并且血管壁内皮细胞不完整，细胞间隙较大，造成对比剂外渗，使肿瘤灌注不同于正常组织的灌注。其次，不同性质的肿瘤及性质相同而恶性程度不同的肿瘤灌注表现也表现各异，故CTPI具有一定的鉴别价值[5]。

本研究观察结果：①肿瘤实性部分的BF低于正常人肾皮质，高于肾髓质。分析：BF指每分钟通过每100 g组织脉管系统的血流量。由于肾皮质基本由肾小球组成，血管分布密集，血流丰富，肾髓质主要有肾小管组成，血管分布稀少，故正常人肾皮质BF明显高于肾髓质，正常人肾皮质MTT明显短于肾髓质。肿瘤组织内缺乏正常肾小球和肾小管的结构，血管异常，导致血流量下降，故BF值介于正常人肾皮质和肾髓质之间；②BV高于正常人肾皮质、髓质血容量；MTT比正常人肾皮质长，而比正常人肾髓质短。分析：BV指每100 g组织脉管系统血液的容量；MTT指血流从动脉流入到静脉流出的平均时间。肿瘤组织内血管数量增加，血管扭曲，形态异常，基底膜不完整，导致肿瘤组织的MTT介于正常人肾皮质和肾髓质之间；按照核医学灌注成像的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律，肿瘤组织血流量尽管下降，但由于肿瘤内MTT延长，使肿瘤组织的BV高于正常人肾皮质、髓质血容量。③PS高于正常人肾皮质，而低于正常人肾髓质。分析：PS是指对比剂经毛细血管内皮进入细胞间隙的单向传输速率。癌肿可诱发的新生血管形成及炎性反应可引起组织灌注及通透性改变，这就导致癌肿中的对比剂渗透比正常肾皮质容易，而比正常肾髓质困难；④PV低于正常人肾皮质，可能是因为癌肿血管结构的特殊性造成的，有待进一步探讨；⑤TTP值两组无显著差异，说明TTP不具有鉴别价值。总之，肾癌与正常肾皮、髓质BV、PS、MTT、BF、PV均有显著性差异，CTPI可定量测量皮髓质的血流灌注情况，间接反映肾脏生理特征[6]。

本研究显示，肾癌的病理类型不同，根据多血供和乏血供CT增强扫描表现各有特点：①透明细胞癌CT平扫呈不均匀低密度，肿瘤边沿可见灰白色的假包膜，多数肿块周边模糊，但增强后肿块边沿区明显强化，与正常实质分界清楚。因透明细胞癌起源于肾实质的近曲小管，故大多数肿块都或多或少突出于肾轮廓之外。透明细胞癌属于多血供肿瘤，呈明显不均匀强化，CT 值一般升至100Hu以上，肿块实性部分在皮髓质期强化程度与正常肾皮质强化程度相似或更明显。实质期强化程度快速回落，因肾实质强化程度继续增强，使得肿块强化程度明显下降，排泄期强化程度持续下降，表现为“快进快出”型。②乳头状肾细胞癌CT平扫肿瘤形态不规则，边缘有结节状突起。因肿块内多有坏死、囊变，故可见不规则片状低密度，密度不均匀。乳头状肾细胞癌属于少血供肿瘤，皮髓质期扫描多数肿瘤轻度强化，极少数肿瘤轻中度强化，实质期强化程度有所增加，一般呈中度强化。虽然有些分化较差的乳头状肾细胞癌表现较明显强化，但强化程度不及肾脏透明细胞癌[7]，皮髓质期强化程度也低于同侧或健康者肾皮质，实质期和排泄期强化程度下降不明显，且持续时间长，呈“持续强化”型。在所有肾细胞癌中乳头状癌强化最不明显，仅低于透明细胞癌；由此可见，肿瘤的强化程度对肾癌病理类型有重要的鉴别诊断价值。少血供的嫌色细胞癌，此点对乳头状肾细胞癌的诊断和鉴别诊断很有价值。Herts等[8]研究同样表明，皮髓质期和实质期显著强化则可以除外乳头状肾细胞癌。③嫌色细胞癌CT 平扫密度均匀，边界光滑清晰，形态相对规则的类圆形，没有侵犯肾门血管及淋巴结转移征象。皮髓质期肿瘤强化CT 值平均略高于肾髓质强化程度，但明显低于肾皮质强化程度，呈轻或中度强化，并呈均匀强化，实质期强化程度较皮髓质期有所升高，排泄期强化程度又轻度减低，表现“持续强化”方式[9]。

综上所述，CTPI能较好地显示肾轮廓的变化，肿瘤的形态、边界、密度差异，以及肾周间隙及肾筋膜是否侵犯，这对判断癌肿发展的程度有重要的作用，对鉴别肾细胞癌病理类型也有很大帮助。

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R816.7；R737.11

B

1671-8194（2014）16-0212-03