后尿道损伤后勃起功能障碍患者的IIEF-5评分与客观诊断指标的比较研究

薛竞东谢 弘*傅 强冯 超陈 磊

1. 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海 200233）;

2. 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科

后尿道损伤后勃起功能障碍患者的IIEF-5评分与客观诊断指标的比较研究

薛竞东1谢 弘1*傅 强1冯 超1陈 磊2

1. 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海 200233）;

2. 上海交通大学附属第六人民医院超声医学科

目的探讨后尿道损伤患者在勃起功能障碍（ED）诊断过程中客观性检查指标与国际勃起功能障碍问卷表5（IIEF-5）评分的比较联系、差异及其意义。方法本组纳入2013年12月至2014年6月骨盆骨折后尿道狭窄（闭锁）患者44例，患者年龄22～50岁，平均32.5岁。伤后时间3月至10年，平均10.5个月。患者在我院术前在未服用或停用PDE-5抑制剂的情况下进行静脉血睾酮、雌二醇、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素检测，IIEF-5评分、夜间勃起监测（NPT，Rigiscan系统，连续检测2个晚上），如必要时进一步阴茎血流彩色多普勒超声（penile color doppler ultrasound, PCDU）检查。结果术前检查血睾酮、雌二醇、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素均在正常范围内。本组患者术前IIEF-5评分为10.96±3.42；NPT检测夜间勃起次数（2.06±0.97）次，PCDU检查动脉血流收缩期峰速（PSV）（23.18±17.15）cm/s。经IIEF-5评分诊断，本组ED诊断率为42/44（95.45%），其中重度ED 5例，中度ED 18例，中低度ED 16例，轻度ED 3例。通过NPT检测明确诊断器质性ED 40例，PCDU检查为血管性ED 34例，其中动脉性ED 10例，静脉性ED 6例，动静脉混合性ED 18例。结论 IIEF-5评分为主的主观性评分及PCDU、NPT为主的客观性诊断，其两项对于尿道损伤所致ED诊断都有一定的准确性，主观性评分用于此类患者可粗略评价ED情况，但不能区分ED的具体情况。而客观性诊断指标可进一步明确ED程度及性质，在临床上对于尿道外伤后ED的诊断，IIEF-5量表的使用有一定局限性。

尿道/损伤; 勃起功能障碍

后尿道外伤后勃起功能障碍（ED）问题目前已成为泌尿男科学领域内的一个研究热点，骨盆骨折所致的后尿道及周围血管神经束的损伤可能是造成外伤后ED的重要因素，这类患者ED的发生率可高达20%～84%[1]。在该领域内，对于尿道外伤相关性ED的诊断目前尚无统一的标准，我中心收集44例骨盆骨折后尿道损伤改变的患者资料并进行一系列客观检查，比较国际勃起功能障碍问卷表5（IIEF-5）评分与客观指标在诊断上的准确性及差异性。

资料与方法

一、病例选择

本组纳入2013年12月至2014年6月骨盆骨折后尿道狭窄（闭锁）患者44例，入院前有尿道会师术史者10例次，尿道端端吻合术史者15例次，尿道内切开术史者8例次，定期行尿道扩张术者11例次，仅行耻骨上膀胱造瘘术者12例次。患者年龄22～50岁，平均32.5岁。伤后时间3月至10年，平均10.5个月。患者均已婚或有固定的性伴侣，无明显性器官畸形，自诉受伤前性功能正常，无糖尿病、高血压、心血管病史。入院后经常规检查已排除高血压病、糖尿病、心血管及慢性肝肾疾病等一系列可能影响性功能的全身性疾病，亦未服用或停用包括PDE-5抑制剂等可能会影响性功能的药物。

二、检查方法

1. 术前检查性激素：血睾酮、雌二醇、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素。

2. 术前进行IIEF-5评分。

3. 夜间勃起监测（NPT，Rigiscan系统，连续检测2个晚上）：患者单独居于安静舒适的特检室内，每晚9时安置RigiScan仪，至第二日上午8时取下，根据自动检测数据结果，安排连续2个晚间检查，并且每次检查患者有效连续睡眠不小于5h。

4. 阴茎血流彩色多普勒超声（PCDU）检查：使用ESAOTE MPX彩色超声诊断仪（意大利ESAOTE公司生产，线阵高频探头，探头频率13MHz）实时超声在阴茎腹侧根部显示阴茎背动脉、背深动脉、背深静脉。同时用彩色Doppler显示血流，并记录动脉血流收缩期峰速（PSV），舒张末期速率（EDV），阻力指数（RI）以及背深静脉流速（V）。然后在患者阴茎根部一侧避开背神经和尿道行阴茎海绵体内注射血管活性药物前列地尔10μg。压迫止血5min，并继续观察10 min。待阴茎充分勃起后行超声检查，记录上述指标。

三、设定结果判定标准

1. 按IIEF-5评分标准将总分≤7分划为重度ED，8～11分为中度ED，12～16分为中低度ED，17～21分为轻度ED，≥22分为正常勃起功能。

2. NPT检测夜间勃起＜3次，每次阴茎头部勃起硬度＜70%，时间＜ 10min诊断为器质性ED。NPT检测（RigiScan）正常：阴茎最大勃起时硬度大于或等于70%，并持续5min以上。

3. 经阴茎海绵体注药后阴茎Ⅳ度勃起情况下，PCDU检查PSV＜25cm/s诊断为动脉性ED；PSV＞ 25cm/s，EDV＞5cm/s诊断为静脉性ED，PSV＜25cm/s，且EDV＞5cm/s诊断为动静脉混合性ED，排除其他原因的器质性可诊断为神经性ED。

四、数据分析

结果以均数±标准差表示，采用SPSS17.0统计软件进行分析，比较每位患者IIEF-5评分及其夜间勃起次数，进行相关性分析；按照PCDU结果来分组，计算对应每位患者IIEF-5的分值，进行独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

本组44例术前检查血睾酮、雌二醇、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素均在正常范围内。患者术前IIEF-5评分为：10.96±3.42；NPT检测夜间勃起次数（2.06±0.97）次，阴茎头部勃起硬度（50.1±20.5）%，PCDU检查PSV （23.18±17.15）cm/s。经IIEF-5评分诊断，本组ED诊断率为42例（95.45%）。其中重度ED 5例，中度ED 18例，中低度ED 16例，轻度ED 3例。通过NPT检测明确器质性ED诊断率为40例（90.91%），PCDU检查为血管性ED 34例（85%），其中动脉性ED 10例，静脉性ED 6例，动静脉混合性ED 18例。患者IIEF-5评分与夜间勃起次数成正相关（P＜0.01），见表1。按照PCDU结果来分组，计算对应每位患者IIEF-5的分值，并进行独立样本差异分析差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 IIEF-5与NPT检测夜间勃起次数的关系

表2 PCDU与IIEF-5的关系

讨 论

ED是骨盆骨折所致后尿道狭窄主要的并发症之一，我中心有大量的研究报道创伤后骨盆骨折导致的尿道膜部损伤对患者的勃起功能有着严重的影响，患者伤后均出现IIEF-5评分显著下降，造成不同程度的器质性ED[2]。而发生器质性ED的机制可能与尿道膜部本身血管及相关神经解剖结构有关[3]。（1）血供：阴茎的血供主要源于髂内动脉的阴部内动脉，阴茎动脉在经过尿生殖膈时靠近尿道膜部。（2）神经：来源于盆腔神经丛支配勃起的海绵体神经束也紧靠尿道膜部穿过。其走行于前列腺包膜及Denonvillier筋膜后外侧方，顺着前列腺尖部后侧方相当于5、7点位置、尿道膜部3、9点位置、尿道球部1、11点位置，于阴茎根部进入阴茎海绵体及尿道海绵体。当骨盆骨折的剪切力作用使尿道膜部断裂时，可能损伤阴茎动脉、海绵体神经，从而导致动脉性、神经性ED。当骨盆骨折发生时，巨大外力可对海绵体产生旋转、剪切作用，血液中红细胞外渗、平滑肌细胞损伤后启动一系列级联反应，大量的生长因子、细胞因子和肿瘤坏死因子从内皮细胞释放出来对海绵体受损部位进行修复，这过程中的胶原合成、基质蛋白沉积和纤维增生，最终导致海绵体舒张功能障碍，无法有效地压迫白膜下的静脉，从而发生静脉性ED[4]。对于尿道外伤所致器质性ED的诊断目前还没有统一的标准或是临床指南，而我中心有大量骨盆骨折后尿道损伤的患者，针对这种器质性ED我们制定以IIEF-5为主的主观性评价及NPT为主的客观性诊断结合的方式进行综合评估，以进一步明确此类疾病具体分类诊断。

IIEF-5评分（International Index of Erectile Function-5）是目前最经典的诊断ED的诊断工具。其简便有效，在初步筛选和评估 ED有明显的优越性，加上其高度的内在稳定性, 广为医生和患者接受[5]。IIEF-5包含了 5个有关勃起情况、维持勃起的信心及性交满意度的问题，其对 ED的诊断具有很高的敏感度和特异度。IIEF-5评分被广泛应用于诊断ED和判断 ED 严重程度, 并用其评估药物治疗 ED效果。目前临床上、有关制药企业在进行新药临床试验时也将 IIEF-5作为区分 ED严重程度及药物疗效评价指标。IIEF-5可以在门诊用来筛选 ED病例[6]。而在我中心也曾用IIEF-5进行尿道重建术前后ED程度的比较研究[7]。另外，临床医生更希望知道IIEF是否适用于骨盆骨折后尿道损伤的患者相关疾病的判断，进而区分ED的严重程度以及判断ED具体的性质。对此进行深入探索IIEF-5评分表对于此类疾病的诊断过程的应用适应证，对制定此类疾病的诊断标准有所帮助。

作为一种评估ED的客观方法，NPT能鉴别心理性ED与器质性ED[8]。其原因在于正常男性夜间快动眼睡眠期可出现阴茎勃起现象，中枢神经系统传导冲动至骶神经丛引起勃起所致，不受意识制约，心理性原因在睡眠过程可忽略，只有在血管、神经损伤等器质性原因引起的ED患者，才会出现NPT的异常。Rigiscan阴茎硬度测量仪能连续地记录阴茎勃起情况，其包括夜间模式（NPT）和刺激模式（audio visual sexual stimulation，AVSS）两种模式[9]。作为一种简便、无创的客观检查指标，Rigiscan阴茎硬度测量可以较准确鉴别勃起功能的损伤程度，是客观测定阴茎膨胀度又能反映阴茎硬度的一种无创性检查方法，是目前较为公认诊断器质性ED的比较客观的方法。

Lue等[10]开创性使用多普勒超声技术诊断血管性ED，如今该技术已成为临床诊断ED的主要手段之一。结合前列地尔等血管活性药物的应用，彩色多普勒超声检查能客观反映阴茎静息及勃起状态下血流动力学变化、阴茎动脉功能和静脉关闭机制情况，是器质性ED进一步鉴别血管性原因的首选检查方法。海绵体动脉是阴茎勃起的主要供血动脉，PSV可评估其功能；EDV则为静脉关闭机制评估的重要指标[11]。

本研究在排除内分泌源性ED可能及伤前已有ED病史的前提下，骨盆骨折后尿道损伤患者先行IIEF-5评分确定是否存在ED，进一步进行NPT试验，该试验为避免“首夜效应”[12]，检测连续两个夜晚，挑选出较好的结果，明确有无器质性ED，最后在NPT提示有器质性改变可能的患者中进行PCDU，确定是否为血管性ED及其分型。本组研究结果显示，通过IIEF-5主观评分对于ED诊断率为42/44（95.45%），其中重度ED 5例，中度ED 18例，中低度ED 16例，轻度ED 3例。通过NPT检测明确器质性ED诊断率为40/44（90.91%），PCDU检查进一步对NPT确定为器质性ED的患者明确其性质为血管性：34/40（85%），其中动脉性ED 10例，静脉性ED 6例，动静脉混合性ED 18例，非血管性ED 6例。

在所有根据IIEF-5评分自我报告ED患者中，通过NPT检测夜间阴茎勃起次数，发现其评分高低与勃起次数之间成正相关（P＜0.01），说明IIEF-5可以通过主观的自我评价ED及严重程度；而根据多普勒超声显示动脉系统异常、静脉系统异常或有混合动、静脉系统异常的ED患者之间，IIEF-5得分情况比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。这些结果都说明IIEF-5无法进一步区分其ED病因，同时也无法区分血管性病变的严重程度。

综上所述，尽管本研究结果显示IIEF-5 得分情况在不同原因的血管性 ED患者中没有统计学差异，临床也可能并没有人会用这个量表去判断血管性 ED的真正原因，但事实上 IIEF-5仍是一种临床上简便有效的初步筛选和评估 ED的工具，但在临床上对于尿道外伤后ED的诊断IIEF-5量表的使用有一定局限性。根据我们的经验，对于后尿道外伤后ED诊断上，以NPT及PCDU为主的客观性诊断可以明确是否存在器质性ED，且可进一步确认ED的类型。

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incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption.J Urol2003; 169(6): 2173-2176

2 Fu Q, Zhang J, Sa YL,et al.Recurrence and complications after transperineal bulboprostatic anastomosis for posterior urethral strictures resulting from pelvic fracture: a retrospective study from a urethral referral centre.BJU Int2013; 112(4): E358-E363

3 Tang CY, Fu Q, Cui RJ,et al. Erectile dysfunction in patients with traumatic urethral strictures treated with anastomotic urethroplasty: a single-factor analysis.Can J Urol2012; 19(6): 6548-6553

4 傅强. 尿道损伤及修复重建手术与性功能的关系. 中国男科学杂志 2011; 25(2): 57-59, 66

5 Rosen RC, Riley A, Wagner G,et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction.Urology1997; 49(6): 822-830

6 Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction.Int J Impot Res1999; 11(6): 319-326

7 Xie H, Xu YM, Xu XL,et al. Evaluation of erectile function after urethral reconstruction: a prospective study.Asian J Androl2009; 11(2): 209-214

8 Basar MM1, Atan A, Tekdogan UY. New concept parameters of RigiScan in differentiation of vascular erectile dysfunction: is it a useful test?Int J Urol2001; 8(12): 686-691

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11 Migaleddu V, Virgilio G, Cucciari P,et al. Doppler color ultrasonography in patients with erectile dysfunction.Arch Ital Urol Androl2000; 72(4): 371-375

12 Knoll LD, Abrams JH. Application of nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment: A feasibility study in men without erectile dysfunction.J Urol1999; 161(4): 1137-1140

（2014-07-30收稿）

Comparative study on IIEF-5 score and objective diagnostic index in ED patients after posterior urethral trauma

Xue Jingdong1, Xie Hong1*, Fu Qiang1, Feng Chao1, Chen Lei2
1. Department of Urology, Shanghai Jiaotong University aff liated Sixth People's Hospital, Shanghai 200233, China; 2. Department of Ultrasound, Shanghai Jiaotong University aff liated Sixth People's Hospital

Xie Hong, E-mail: goldguo1973@sina.com

urethra/injuries; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.10.009

R 698.1; R 695.5

*通讯作者, E-mail: goldguo1973@sina.com

Abstrast Obiective To discuss the comparison and signif cance of IIEF-5 questionnaire scores and objective check index during the diagnosis process in patients with erectile dysfunction (ED) after urethral injury.MethodsFrom Dec 2013 to Jun 2014, a total of 44 patients with posterior urethral strictures after suffering from pelvic fracture were enrolled in the study. The median age was 32.5 years (range, 22～50 years). The time was 3 months～10 years after the injury, an average of 10.5 months. All patients f rstly accepted venous blood test including testosterone, estradiol, prolactin, follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, then answered IIEF-5 and underwent nocturnal penile tumescence (NPT) tests (Rigiscan assessment system, continuing two nights). If results of the test were abnormal, color penile duplex ultrasound ( CDU ) with intracavernous injection were further performed.ResultsPreoperative levels of blood testosterone, estradiol, prolactin, follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone were within the normal range. Preoperatively patients reportedIIEF-5 10.96±3.42, NPT tests showed that all patients erectile 2.06±0.97 times at night, PCDU PSV 23.18±17.15cm/s. By IIEF-5 diagnosis: ED diagnostic rate was 42/44 (95.45%), including severe ED in 5 cases, moderate ED in 18 cases, mild to moderate ED in 16 cases, mild ED in 3 cases. By nocturnal penile tumescence, Organic ED were diagnosed in 40 cases. By PCDU, arterial ED, venous leakage, arteriovenous ED was diagnosed in 10 patients, 6 patients and 18 patients, respectively.ConclusionAs a subjective way ,IIEF-5 can make a crude assessment of the patients with ED, without identifying the type of ED. However, objective standards of diagnosis, such as NPT and PCDU, can def ne the serious degree and real nature of ED. SO, there are limitations in the IIFE-5 diagnosis process in patients with ED.