活血化瘀方治疗肾病综合征瘀血证临床研究

郑文博 陈一川 彭献代

肾病综合征是肾小球疾病症候群，属于中医学“水肿”、“腰痛”、“尿浊”范畴［1］。其临床表现主要为低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿、水肿，西医主要采用对症治疗和激素治疗，长期的激素治疗导致患者副反应较大，常难以坚持治疗。中医认为，长期的激素治疗，患者卫气不固，外邪易侵袭机体，脉络不和，血瘀不通，导致血瘀形成。肾病综合征的基本病机是瘀血，血瘀可贯穿在肾病综合征的病程始终。因此，肾病综合征的治疗强调活血化瘀，故笔者采用活血化瘀方治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月至2013年3月经明确诊断为原发性肾病综合征的患者76例，按照随机平行对照原则分为治疗组38例，对照组38例。系膜增生性肾炎28例，微小病变型22例，膜性肾病18例，局灶性节段性肾小球硬化6例，膜增生性肾炎2例。治疗组男21例，女17例;年龄16～65 岁，平均年龄(38.4±5.7)岁;病程15 天至4 个月，平均病程(2.9±0.6)月。对照组男23例，女15例;年龄14～62 岁，平均年龄(39.2±6.3)岁;病程20 天至3.5 个月，平均病程(2.8±0.5)月。两组在性别、年龄、病程、临床表现及生化指标等不具有显著性差异(P＞0.05)，具有临床可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准根据王海燕《肾脏病学》［2］制定:(1)蛋白尿＞3.5 g/天;(2)高脂血症;(3)低蛋白血症(＜30 g/L);(4)水肿;(5)排除继发性肾病综合征。中医诊断标准根据2002年《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。血瘀证:主症为面色晦暗，腰刺痛或固定痛，舌色紫暗或有瘀斑;次症为肢体麻木或肌肤甲错，脉细涩，尿纤维蛋白降解产物含量升高，血浆黏度升高。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)年龄在14～65 岁;(2)符合中西医诊断标准。排除标准:(1)妊娠期妇女和哺乳期妇女;(2)继发性肾病综合征;(3)合并尿路感染、出血性疾病及精神疾患;(4)依从性差，无法评价疗效;(5)有严重的心、脑、肝器质性病变;(6)先天性或继发性凝血功能障碍;(7)血肌酐≥178 μmol/L;(8)动脉、静脉血栓形成者。

1.4 治疗方法

对照组给予低脂、低盐、优质蛋白饮食，同时对症处理水肿、高血压、感染等情况。给予激素治疗，醋酸泼尼松首剂量1 mg/kg·d，晨起口服，治疗8 周评估疗效。治疗组在对照组基础上给予活血化瘀方治疗。方剂组成:川芎10 g、桃仁15 g、赤芍10 g、红花15 g、黄芪30 g、当归15 g、党参30 g、水蛭6 g、大黄15 g、益母草30 g、牛膝15 g。加水1000 ml，煎煮30 分钟，至药液200 ml，二煎加水500 ml，煎煮20 分钟，至100 ml。将药液混合，两次水煎300 ml 药液，150 ml/次，2 次/天。4 周为1 个疗程，两组均治疗8 周，观察疗效。

1.5 观察指标

(1)症状体征:治疗前、后各观察记录1 次，并记录各项积分。(2)实验室指标:治疗前后检查尿常规、肾功能;24 小时尿蛋白定量(urine protein quantitative，UPQ)、纤维蛋白原定量指标(fibrinogen，FBG)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、血浆白蛋白(albumin，ALB);(3)血脂监测:包括总胆固醇(total cholesterol，TG)和甘油三酯(triglyceride，TC)。

1.6 疗效标准

参照肾病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要制定疗效标准。(1)完全缓解:症状体征消失，蛋白尿多次检查呈阴性，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，血白蛋白≥35 g/L，肾功能正常;(2)显著缓解:症状体征基本消失，尿蛋白定量＜1 g/24 h，血白蛋白明显改善，肾功能正常或接近正常;(3)部分缓解:症状体征有所好转，蛋白尿多次检查有所减轻，尿蛋白定量＜3 g/24 h，血白蛋白改善，肾功能好转;(4)无效:症状体征存在或加重，肾功能无好转，尿蛋白定量及血白蛋白无改善。

1.7 统计学处理

使用SPSS 17.0 对数据进行处理，计数资料采用卡方检验，非正态分布数据采用Wilcoxon 秩和检验，计量资料符合正态分布用t 检验(组间进行方差齐性检验，以0.05 作为检验水准)，不符合正态分布Wilcoxon 秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，以P＜0.05 作为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床综合疗效比较

治疗组总有效率为92.10%，对照组总有效率为71.05%，两组总有效率经卡方检验，具有统计学意义(χ2=4.29，P＜0.05)，见表1。

2.2 中医症候变化比较

治疗组治疗前中医症候平均积分为37.02，对照组中医症候平均积分为37.04，两组经正态检验，P＞0.05，符合正态分布，因此采用独立样本t 检验，P＞0.05 差异无统计学意义。经双向方差分析，两组中医症候积分均较治疗前明显下降(P＜0.05)，进一步分析发现，治疗组症候积分下降幅度明显大于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后实验室指标比较

两组24 小时UPQ、ALB 较治疗前有明显改善，与治疗前比较具有统计学意义(P＜0.05)，治疗组FBG 较治疗前也有明显改善，与治疗前比较具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组在24 小时UPQ、ALB、FBG、D-二聚体、改善方面均优于对照组，与对照组比较具有显著性差异(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组治疗前后血脂比较

治疗组治疗前总胆固醇为12.32 mmol/L、甘油三酯为3.52 mmol/L，对照组总胆固醇为12.28 mmol/L、甘油三酯为3.49 mmol/L，两组经正态检验，P＞0.05，符合正态分布，因此采用独立样本t 检验，P＞0.05，差异无统计学意义。经双向方差分析，两组TG、TC 较治疗前明显下降(P＜0.05)，进一步研究发现，治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)，见表4。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

表2 中医症候积分比较(±s，分)

表2 中医症候积分比较(±s，分)

注:与治疗前比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.05。

组别 症候积分对照组(n=38)治疗前 37.04±3.97治疗后 11.04±3.02a治疗组(n=38)治疗前 37.02±4.03治疗后 6.78±2.89 ab

表3 两组治疗前后实验室指标比较(±s)

表3 两组治疗前后实验室指标比较(±s)

注:与治疗前比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.05。

组别 24 小时UPQ(g) ALB(g/L) FBG(g/L) D-二聚体(μg/L)对照组(n=38)治疗前 5.07±0.83 22.87±3.28 5.43±0.78 340.8±65.3治疗后 1.01±0.32a 34.21±5.42a 5.39±0.67 290.8±58.7治疗组(n=38)治疗前 4.98±0.78 22.98±4.02 5.52±0.84 338.5±60.2治疗后 0.62±0.21ab 28.82±3.20ab 2.51±0.59ab 180.2±55.1 ab

表4 两组治疗前后血脂比较(±s)

表4 两组治疗前后血脂比较(±s)

注:与治疗前比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.05

组别 TG(mmol/L) TC(mmol/L)对照组(n=38)治疗前 12.28±2.67 3.49±0.84治疗后 8.74±1.87a 2.34±0.38a治疗组(n=38)治疗前 12.32±3.20 3.52±0.85治疗后 6.02±1.23ab 1.68±0.42 ab

3 讨论

原发性肾病综合征其病因病机［4］主要是脾肾两虚，脾气不摄，肾虚不固，脾虚运化失司，肾虚精微下注排泄，患者出现低蛋白血症，同时水液代谢紊乱，引起面部浮肿。肺脾肾功能失调，影响膀胱、三焦功能，引起水湿停滞，而成水肿。肾虚是本病根本，可致其它脏腑发生失调，引起一系列的症状。湿、热、瘀阻是本病的主要病理产物，在整个病程反复，病情迁延不愈。瘀血是本病的基本病机，水肿和血瘀联系密切，血能致水，水能致血，瘀血停滞，气化不畅，导致水肿。引发血瘀的主要病因有肾精不足，不能化气行水，水湿停聚，气滞血瘀;阳气虚衰，无力助血运行，血行瘀阻;或脾肾阳虚，失去温煦，寒凝血滞，形成瘀血。瘀血是原发性肾病综合征病机关键，患者血液呈高凝状态，蛋白尿形成和代偿性蛋白质含量增加，导致纤溶系统成分发生改变［5］，原发性肾病综合征出现水肿时，患者有效血容量降低、血液流速减慢、高脂血症等均可加重血液黏度，高凝状态持续贯穿整个病程。因此，在治疗肾病综合征上强调整个过程活血化瘀，改善患者微循环、毛细血管通透性和肾功能。

本研究采用活血化瘀方治疗，活血通络，利水消肿。方中桃仁为活血化瘀常用中药，主瘀血血闭。现代药理研究表明，桃仁能够扩张血管，对抗血栓形成，抑制血小板聚集，改善血液流变学，改善微循环［6］。红花性味温辛，疏通活血，祛瘀止痛。常与桃仁协同使用。红花行血，桃仁破瘀，两药合用，祛瘀生新能力强［7］。益母草、赤芍、党参共为臣药，活血化瘀，清热补血，利水消浊。大黄泻下，通瘀导滞。黄芪性味温甘，补中益气，利水消肿。与活血药联用，加强活血化瘀功效。药理研究表明，黄芪能够改善血液黏度，抑制血小板聚集，提高血浆白蛋白水平。川芎性味温辛，同时具有活血化瘀和行气止痛功效，是血中气药。其有效成分川芎嗪具有改善微循环，抑制血小板聚集、抗氧化、减轻脂质细胞毒性作用［8］。怀牛膝补益肝肾，通利血脉。水蛭破血逐瘀通络，抑制血栓形成。其有效成分水蛭素具有强效抗凝血酶作用，能够溶血栓、降血脂，具有抗凝、抗血栓形成，改善血液流变性，以上各药共奏活血化瘀功效。本研究显示，治疗组采用活血化瘀方总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，说明活血化瘀方能够明显提高肾病综合征患者临床疗效，且能明显改善患者的临床症状，治疗组中医症候积分改善情况明显优于对照组，两组比较具有统计学意义(P＜0.05)。

肾病综合征的发生与脂质代谢异常相关，高脂血症可以增加血液黏稠度，导致血栓形成。调节血脂可以减少脂质在肾小球的沉积，且可减轻脂质的细胞毒性作用［9］。本研究治疗前患者的总胆固醇、甘油三酯均高于正常范围，治疗后患者的总胆固醇、甘油三酯明显下降(P＜0.05)，活血化瘀方治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)，说明活血化瘀方能够调节患者血脂，从而改善血液黏稠度，抑制血栓形成。

肾病综合征的发生与机体凝血—纤溶系统密切相关，肾病综合征患者普遍存在高凝状态［10］。血浆D-二聚体是纤溶酶降解后一种特异性降解产物，是体内存在继发纤溶的特异性指标。在原发性肾病综合征患者显著高于正常人，监测血浆D-二聚体在一定程度上可反应患者高凝状态和血栓溶解情况，指导临床用药。活血化瘀方能够明显改善24 小时UPQ、ALB、D-二聚体、FBG 水平，缓解高凝状态和蛋白尿症状。

综上所述，活血化瘀方能够明显改善肾病综合征患者血瘀证，调节血脂紊乱，降低24 小时尿蛋白定量水平，促进纤溶系统发挥作用，改善高凝状态。

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