经支气管镜灌洗痰热清注射液治疗支气管扩张的临床试验研究*

朱振刚，袁 琛，刘桂颖

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

经支气管镜灌洗痰热清注射液治疗支气管扩张的临床试验研究*

朱振刚，袁 琛，刘桂颖

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

[目的]观察经支气管镜灌洗痰热清注射液治疗支气管扩张的临床疗效及对气道内中性粒细胞弹性蛋白酶数量的影响。[方法]将60例支气管扩张症患者随机分为治疗组31例和对照组29例，对照组在常规基础治疗上加用生理盐水进行肺泡灌洗，治疗组在对照组基础上加用痰热清注射液灌洗，观察两组临床疗效及灌洗液中性粒细胞弹性蛋白酶的变化。[结果]两组总有效率分别为64.5%，65.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗前后中性粒细胞弹性蛋白酶的OD值及浓度值差值自身比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后中性粒细胞弹性蛋白酶的OD值及浓度值下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。[结论]经支气管镜灌洗痰热清注射液能改善患者临床症状，明显减少支气管扩张患者气道内中性粒细胞弹性蛋白酶的数量。

支气管扩张症；痰热清注射液；支气管肺泡灌洗；中性粒细胞弹性蛋白酶

支气管扩张是一种常见的慢性气道炎症性疾病，感染、炎症和酶的作用形成破坏支气管-肺组织的恶性循环。中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）参与了支气管扩张中感染、炎症、酶3个主要环节，成为截断支气管扩张症中的恶性循环，控制反复感染的关键治疗靶点。本研究将痰热清注射液与支气管镜肺泡灌洗相结合治疗支气管扩张症，观察其临床疗效及对气道内中性粒细胞弹性蛋白酶数量的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1一般资料 选取2010年1月—2013年5月于天津中医药大学第一附属医院呼吸科就诊中符合痰热郁肺证型的支气管扩张症的患者共60例。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，治疗组31例，其中治疗组男12例，女19例，年龄45～74岁，平均为（62.40±7.95）岁，病程为1～50 a，平均为（19.03±15.79）a；对照组男10例，女19例，年龄43~75岁，平均为（60.76±8.59）岁，病程为1～50 a，平均为（14.71±11.96）a，两组性别、年龄及病程相比差异无统计学意义，具有可比性（P＞0．05）。

1.1.2纳入标准 1）符合《内科学》和《内科疾病诊断标准》有关支气管扩张的诊断标准，尽可能排除支气管先天性缺损和遗传因素造成的支气管扩张。2）参照2002年《中药新药临床研究指导原则》有关标准，符合痰热郁肺证中医辨证标准。3）签署知情同意书，能接受治疗并配合完成。4）年龄在18～75岁。

1.1.3排除标准 1）合并心、脑、肝、肾等系统严重原发性疾病者。2）已接受相关治疗并可能影响效应观测指标。3）基础状态差，不能耐受纤维支气管镜检查者。4）既往对痰热清注射液过敏者。

1.1.4脱落、剔除标准 1）病例入选后，发现不符合纳入标准或符合排除病例标准者。2）病例入选后未按方案治疗者。3）病例入选后即自动脱落失访，无疗后访视记录者。

1.2治疗方法 所有患者均给予基础治疗左氧氟沙星500 mg/d，氨溴索30 mg，3次/日，3 d，对照组加用生理盐水灌洗支气管，治疗组在对照组基础上加用痰热清注射液灌注治疗。术前CT确定病变部位，常规纤支镜检查术前准备，2%利多卡因5 mL雾化吸入麻醉。Olympus BF40型纤支镜经鼻腔入路，直视下依次清除洗净气管、支气管、叶/段支气管病灶分泌物、脓液或血凝块等，局部注入少量2%利多卡因局麻，然后用37℃生理盐水反复冲洗病变管腔。每次注入生理盐水10～20 mL后用负压吸引（负压13.3～26.7 kPa），持续吸引时间不超过15 s。反复灌洗至吸出液澄清为止，总量约100 mL。若为双侧病变，先灌洗病变较轻一侧，视情况许可再灌洗另一侧。治疗组在灌洗后将含痰热清5 mL的盐水溶液约10 mL注入病变支气管内。术中严密监测氧饱和度及各项生命体征。每次灌洗术不超过30 min。每周灌洗2次，疗程2周。

1.3观察指标 记录患者治疗前后咳嗽、痰质与痰量及喘息的中医症状体征分级量化评分；监测治疗前后患者灌洗液NE含量的变化。

1.4疗效判断 参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准。临床控制：主要症状、体征完全或基本缓解，治疗后中医证候总积分减少≥95%。显效：主要症状、体征明显缓解，治疗后总积分减少70%～89%。有效：主要症状、体征好转，治疗后总积分减少30%～69%。无效：主要症状、体征无变化，治疗后总积分减少＜30%。治疗后积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5统计学处理 数据采用SPSS 18．0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较 两组患者总有效率分别为67．7%、65．5%，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组治疗前后临床疗效的比较Tab.1 Comparison of the clinical effect between two groups before and after treatment 例（%）

2.2灌洗液中NE的比较 两组患者治疗前后OD值及浓度值相比，具有统计学差异（P＜0．05），两组患者治疗前后中性粒细胞弹性蛋白酶OD值及浓度值差值相比，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2～3。

表2 两组治疗前后OD值的变化（±s）Tab.2 Comparison of the value of OD between two groups before and after treatment（±s） μg/L

表2 两组治疗前后OD值的变化（±s）Tab.2 Comparison of the value of OD between two groups before and after treatment（±s） μg/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组比较，#P＜0．05。

组别 例数 治疗前 治疗后 △OD值治疗组 31 0．467±0．028* 0．084±0．014*#0．379±0．048#对照组 29 0．465±0．032 0．274±0．029* 0．273±0．032

表3 两组治疗前后OD浓度值比较（±s）Tab.3 Comparison of the OD density between two groupsbefore and after treatment（±s） μg/L

表3 两组治疗前后OD浓度值比较（±s）Tab.3 Comparison of the OD density between two groupsbefore and after treatment（±s） μg/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组比较，#P＜0．05。

组别 例数 治疗前 治疗后 △浓度值治疗组 31 250．49±15．26* 035．14±7．69*#213．97±26．32#对照组 29 249．65±17．82 135．41±15．44* 157．78±17．82

3 讨论

支气管扩张是一种常见的慢性气道炎症性疾病，感染、炎症和酶的作用形成破坏支气管-肺组织的恶性循环,是其主要的致病因素[1]。其炎症反应主要是以管腔内中性粒细胞募集及肺内中性粒细胞、单核细胞、CD4+T淋巴细胞浸润为特征，继发分泌多种炎症介质[2]。其中，NE是中性粒细胞释放的重要炎症介质之一，属于丝氨酸蛋白酶超家族，主要贮存于中性粒细胞的嗜苯胺蓝颗粒中[3]，或表达于被细胞因子初次激活的细胞表面[4]。在炎症反应下，致炎症细胞因子如白介素-1β（IL-1β）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、人白三烯B（LTB4）等介导中性粒细胞在肺部聚集、激活和脱颗粒，释放大量NE。NE对于支气管扩张症的影响具体包括以下几方面。

1）促进感染迁延、增强炎症反应：支气管扩张患者气道内存在潜在的致病微生物群，当细菌负荷过大时,气道内中性粒细胞炎症反应活跃,释出大量NE，影响纤毛清除功能，损伤上皮细胞，细菌的黏附机会增加，导致感染迁延[17]。同时诱导上皮细胞释放多种促炎因子，如粒-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、白介素（IL-6）、IL-8等，放大炎症反应强度；上调黏附分子血管细胞黏附分子（VCAM-1）、细胞间黏附分子（ICAM-1）表达，促进炎性细胞迁移[8]。

2）促进气道内高分泌状态：NE是强效的促黏液分泌物质，支气管扩张患者痰液中弹性蛋白酶含量与24 h排痰量密切相关[9]。

3）降解细胞外基质：中性粒细胞脱颗粒释放的多种蛋白水解酶破坏细胞间的紧密连接和基底膜的完整性[10]。其中NE的最适底物是弹性蛋白,弹性蛋白酶是构成气血屏障细胞外基质的主要成分,与肺组织损伤的关系最密切[11]。

4）抗蛋白酶-蛋白酶系统失衡：正常情况下，机体抗蛋白酶-蛋白酶系统的平衡维护肺组织稳定。NE的活性受到中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂（NEI）的调节，NEI通过抑制炎细胞激活和跨膜迁移，调节炎性细胞因子和趋化因子的释放等方面抑制NE活性，从多层次、多方面发挥抗炎调节作用，防止NE过度释放导致肺组织损伤。NEI主要分内源性和外源性两类，其中，内源性NEI主要包括α1-抗蛋白酶（α1-AP），分泌型白细胞蛋白酶抑制因子（SLPI），β2-巨球蛋白和elafin[12]。外源性NEI多为化学合成，能直接抑制NE的合成和释放及某些炎症介质的产生，一定程度上保护肺组织，改善呼吸功能[13]。天然NEI相对温和，毒副作用较少，不易产生抗药性，多组成分都有多靶点的治疗方式，值得深入研究。

因此，NE是慢性气道炎症性疾病发生、发展的恶性推动力量。抑制NE的释放和活性成为截断支气管扩张症中的恶性循环，控制反复感染的关键治疗靶点。本研究将有效中药与支气管镜肺泡灌洗相结合，结果显示经支气管镜肺泡灌洗后患者气道内NE减少，且痰热清注射液组优于单纯生理盐水组。对于气道内NE减少的可能原因有以下几方面。

1）NE减少与气道内中性粒细胞数量减少有关。NE主要由中性粒细胞合成、储存和释放，气道内中性粒细胞聚集减少，密度降低，则间接抑制NE的活性和释放，使气道内NE减少。痰热清注射液对感染性疾病有较为显著的疗效，对多种呼吸道相关的致病菌均有抑制作用[14]。其中黄芩能较好地抑制多种革兰阳性菌、阴性菌的生长、繁殖，其有效抗菌成分黄芩素能抑制铜绿假单胞菌和白色念珠菌生物被膜的形成[15]。金银花具有广谱抗菌作用，对革兰阴性细菌内毒素也有很强的拮抗作用[16]。将痰热清注射液进行肺泡灌洗，使药物直接作用于病变部位，局部形成较高杀菌浓度，促进了感染的控制和病灶的吸收，结合患者治疗后外周血白细胞计数及中性粒细胞比值的下降，提示气道炎症得到控制，中性粒细胞的趋化和聚集减少，这可能是气道内NE下降的机制之一。

2）中性粒细胞释放NE减少。当肺组织受到损害时,致炎症因子如IL-1β、IL-8、TNF-α、LTB4等介导吸引中性粒细胞在肺部大量聚集、激活和脱颗粒，释放出NE[17]。研究表明痰热清注射液的主要成分多具有不同程度的抗炎或细胞保护作用，抑制中性粒细胞（PMN）的趋化黏附和调节促炎因子的释放。其中，黄芩活性成分黄芩苷可作为LTB4受体拮抗剂，且明显抑制ICAM-1表达，降低脂多糖诱导的IL-1β合成[18]，连翘的有效成分连翘苷能抑制花生四烯酸级联酶的激活[19]。因此，痰热清注射液可能是通过抑制炎症因子及介质减少中性粒细胞释放NE，具有类似“中性粒细胞膜稳定剂”的作用。

3）天然NEI的存在。正常情况下，机体抗蛋白酶-蛋白酶系统的平衡维护肺组织的稳定。NE的活性受到NEI的调节，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是体内最重要的NEI，主要由肝细胞合成[20]。在肺内发挥生理功能。据研究，现已发现多种天然NEI，如酚类化合物芦丁、槲皮素，从木槿中分离的新型萜类化合物等[7]，通过直接或间接的方式抑制NE释放。经痰热清注射液肺泡灌洗后使气道内NE减少，推测痰热清注射液中可能存在天然的NEI抑制了NE的活性和释放。

综上，气道内NE的减少能减轻炎症反应，减少肺组织的破坏，在支气管扩张症的治疗中占有核心地位。痰热清注射液局部灌洗使NE减少的机制尚不明确，可能与中性粒细胞数量降低，释放NE减少及天然的NEI的存在等因素有关，值得进一步深入研究。

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Clinical trial on Tanreqing injection in treating bronchiectasis through bronchoalveolar lavage

ZHU Zhen-gang,YUAN Chen,LIU Gui-ying
（Department of Respiratory,The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

[Objective]To observe the clinical efficacy and influence of Tanreqing injection on neutrophil elastase(NE)in treating bronchiectasis through bronchoalveolar lavage．[Methods]The 60 cases of bronchiectasis were randomly divided into control group and treatment group．The control group received basic conventional treatment and combined with bronchoscopy alveolar lavage treatment,the treatment group received control group’s treatment and combined with Tanreqing injection through bronchoalveolar lavage．The clinical efficacy and changes of NE were evaluated．[Results]The overall effective rate of two group were 64．5%and 65．5%respectively without statistical difference(P＞0．05)．The value of OD and density was decreased after treatment,with a statistical difference(P＞0．05)．Comparing with the value of OD and density between two groups before and after treatment,there was a statistical difference(P＜0．05)．[Conclusion]Tanreqing injection can improve the clinical symptom of patients with bronchiectasis and decrease the number of NE in the airway after bronchoalveolar lavage．

bronchiectasis;Tanreqing injection;bronchoalveolar lavage;neutrophil elastase

R562.22

A

1672-1519（2014）12-0719-04

2014-05-29）

（本文编辑：马晓辉，马 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.05

天津市卫生局科研专项课题（1070687）。

朱振刚（1972-），男，硕士，副主任医师，研究方向为中医呼吸病学。

刘桂颖，guiyingliu613@126.com。

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