CT肺动脉成像在儿童急性肺栓塞中的应用与进展

唐春香 综述 张龙江，卢光明 审校

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是继冠心病和高血压之后严重影响人类 生命健康的心血管疾病。由于其临床症状的非特异性以及缺乏行之有效的实验室检查手段，影像学检查在PE的检出中起了很大作用。目前多层螺旋CT肺动脉成像（CTpulmonary angiography，CTPA）已代替了常规DSA 和核素肺通气／灌注显像，成为PE首选检查方法［1-3］。儿童PE在临床上虽不常见，但和成人PE一样，常会导致致命性结果。过去的二十多年，儿童PE虽已引起重视，但目前对其诊疗主要借鉴成人PE的经验。实际上，儿童PE与成人PE 的危险因素及临床症状均不尽相同，因此充分认识并高度重视儿童PE 是非常重要的。基于此，本文儿童PE 的流行病学、危险因素、临床表现、CTPA 技术和应用以及相关的辐射剂量问题进行综述。

流行病学

儿童急性PE常合并其他基础疾病，其单独发生率非常低。文献报道急性PE在住院儿童中发生率为8.6～57：100，000［4］，而在所有儿童中的发生率仅为0.14～0.9：100，000［5-6］。因PE临床表现不典型，而且常被基础疾病所掩盖，其实际发生率很可能被低估。近年来，部分学者［2-3］的研究显示儿童急性PE 的发生率为14.0%～15.5%，远高于以往的研究数据。儿童急性PE在年龄上呈“双峰”式分布，第1个峰在新生儿期（自胎儿娩出脐带结扎时至28d之前），第2个峰在青春期［5-6］。儿童急性PE的死亡率约10%，并常与其基础疾病进展有关［7］。

危险因素

原发性急性PE在儿童中不常发生［7］。儿童急性PE 的主要危险因素包括制动、恶性肿瘤、雌激素过量、中心静脉置管、感染、先天性心脏病、高凝状态及PE 或深静脉血栓病史，而成人PE的危险因素包括长期制动、冠心病、手术、肥胖、怀孕及口服避孕药等，且常多种因素同时存在［8］。然而亦有研究显示，口服避孕药已成为青少年血栓栓塞性疾病的重要危险因素，而肥胖对于儿童栓塞疾病的影响也不如成人［4-5］。

临床表现

由于急性PE临床症状无特异性，且年龄较小的患儿不能准确描述症状，若合并其它基础疾病，PE症状将更为隐蔽。PE常见的临床症状及体征包括气短、胸膜性胸痛、咳嗽、低氧血症、咯血、心动过速、发热及晕厥；严重者可有肺动脉高压、右心衰竭及心跳呼吸骤停等表现［4］；若合并基础疾病，如肺炎、支气管扩张及胸部恶性肿瘤等则同时伴疾病相应的临床症状和体征。

CTPA在儿童PE的应用

1.CTPA检查技术

可用于儿童急性PE 的影像检查技术包括核素肺通气／灌注显像、MR 肺动脉成像以及CTPA 等。近年来CTPA 在儿童PE中的价值逐步得到认识。一些学者认为CTPA 是儿童PE首选的检查方法，但儿童肺动脉细小，类似于成人亚段或外周肺动脉，CTPA 检出儿童PE 仍存在一定困难。Ghaye等［9］认为CTPA 对肺段及亚段PE的检出能力与CT机型和扫描参数设置等有关；Oser等［10］认为横轴面CT图像对肺段以下水平肺动脉栓子漏诊达30%。随着螺旋CT技术的进展，CT对亚段肺动脉的显示及PE 的检出率明显提高。Lee等［11］的研究显示，结合多平面重组技术的CTPA 大大提高了年轻放射科医师诊断儿童急性PE的信心、提高了读者之间的一致性及诊断效率。另外，双源CT等高端CT的时间分辨率明显提高，有助于减少呼吸运动伪影，有利于亚段、亚亚段肺动脉分支内的栓子的显示，可提高外周PE的检出率［12］。

2.儿童急性PE的CTPA表现

儿童急性PE的CT表现可分为两部分：肺动脉病变及肺／胸膜病变。急性PE主要表现为肺动脉管腔内充盈缺损，在双能量CT肺血管增强（Lung Vessels）软件上则被编码为红色。

肺动脉改变：与成人急性PE CT表现相似，即表现为数天至数周内机化的主肺动脉及左、右肺动脉血栓，平扫呈略高密度，少数机化程度高的病例可出现钙化；新鲜血栓形成时间短，含水分多，平扫密度相对周围的肺动脉低，此征象较少见。肺动脉血栓栓子在CT增强图像上表现为肺动脉完全、偏心性或中心性部分边界清晰的低密度充盈缺损，多平面重组可显示低密度充盈缺损延伸到分支血管内，且相关的栓塞血管常较对侧扩张［13］。Kritsaneepaiboon等［2］的研究发现栓子分布有下叶分布的倾向（右下叶＞左下叶），这与成人PE 的分布情况一致。尽管MSCT可显示肺动脉6 级分支，并且可诊断部分外周性PE，但小的外周性PE的漏诊率仍很高，儿童亚段PE 漏诊率高达80%［2］。因为儿童PE在横轴面CT上常常漏诊，需要结合多种图像后处理技术。有些学者的研究显示，最大密度投影（MIP）图像可以辅助检测外周性PE，但因其本身固有的限度，在利用该技术检测部分充盈缺损或中心性的PE 时应格外谨慎［14-15］。

先进的CT软、硬件系统有助于提高PE 的诊断符合率。近年来推出的双源CT机架内安装了2套X 线管和探测器系统，若以不同管电压运行则可进行双能量CTPA，其已在实验和临床研究中用于PE的诊断，提高了常规CTPA 技术检测外周PE的诊断敏感性［16］。尽管双能量CT肺灌注成像（lung perfused blood volume，Lung PBV）和双能量CT肺血管增强软件（Lung Vessels）已用于成人PE的检测［17-18］，但在儿童PE 的应用却鲜有报道［19］。Lung Vessels开发的目的是改善外周性PE的显示，能使与扫描层面平行的血管层面以及在常规CTA 上为负CT值的外周性小血管很好地显示，很大程度上避免了常规CTPA 上部分容积效应对细小动脉显示的影响。该软件对血管内的碘含量进行颜色编码（碘含量高的组织编码为蓝色，而碘含量低的组织编码为红色、碘含量介于中间的组织为灰色）来分析是否有PE，其对于排除成人外周性PE 有很高的阴性预 测 值，但Kritsaneepaiboon 等［2］认为相比于成人，Lung Vessels更适合应用于儿童，这是因为儿童肺动脉细小，类似于成人的外周肺动脉，其准确性有待进一步评估。

肺部或胸膜病变表现：肺部或胸膜病变能在一定程度上提示PE诊断。这些异常征象包括：①Westermark＇s征，即肺栓子阻塞处肺血流量减少，表现为栓子阻塞的肺动脉区域血流灌注不均匀，呈“马赛克”样密度不均匀区。②Hampton＇s征，即在肺外周出现尖端指向肺门的楔形实变。该征象与CTPA上显示的PE关系密切，出现时应高度警惕［20］。非特异性的征象包括支气管扩张及同侧胸腔积液，亦应引起重视。CT平扫出现上述表现常提示PE，需进一步行CTPA 检查。

双能量CTLung PBV 目前常用于评价肺灌注状态［19，21-22］。Lung PBV 利用3种物质成分（空气、软组织和碘）解析方法进行分析，可同时显示全肺的解剖和灌注信息，是PE一站式检查技术。Zhang等［16］通过研究证实双能量CTLung PBV 与常规CTPA 相比，其外周性PE 的检出敏感性更高。最近，有学者［21］应用双能量CTLung PBV 及Lung Vessels软件分析32例肾病综合征患儿PE的检出情况，提出双能量CT能够提高儿童PE的诊断符合率，且血流灌注图像与CTPA 结合对PE的诊断有帮助。此外，双能量CTLung PBV 所显示灌注缺损的严重程度还能间接提示右心功能不全，这对判断PE 患者病情和预后有一定作用［23-24］。

CTPA 在儿童PE的合理应用

最近的一些研究［2-3，12，20，25］建议提高CTPA在临床儿童PE疑似患者中的应用，但其PE阳性发现率相对较低，提示CTPA在临床中的过度应用。利用血栓栓塞的危险因素评估进行CTPA 检查的可能性已经有效应用于成人［26］，同样也适用于儿童。Lee等［25］利用多元线性回归分析将临床怀疑PE 患儿的危险因素作为CTPA 检查的筛选因素，并提出制动、高凝状态、雌激素过量、中心静脉置管及PE 或深静脉血栓病史与CTPA 的儿童PE阳性率有很大的关系。若无这些危险因素，发生PE的可能性为0。另外，D-二聚体检测结果与CTPA 能否在临床怀疑的儿童中检出PE无关（P＝0.14）。综合应用PE 危险因素评估CTPA 的应用不但可以减少患者的检查费用，还可以降低CT检查所致的辐射损害。因此，儿童PE危险因素评估可以作为是否进一步行CTPA 检查的首要参考方法，而且CTPA 最适合应用于存在两个以上危险因素的儿童，尤其是住院的儿童。

辐射剂量问题

目前，CT的电离辐射问题越来越引起人们的关注，尤其是对于儿童，因与成人相比，其对电离辐射所致的损害更敏感。近期的研究称患儿CTPA 的辐射剂量为2～26mSv。Lee等［27］关于89名患儿的CTPA 研究中的有效辐射剂量为2～23mSv。Kritsaneepaiboon等［2］关于84 名患儿的CTPA 研究中的有效辐射剂量为2.3～26mSv。Goo［19］在双源CT的研究中显示儿童肺部扫描的有效剂量为1.2～5.9mSv。Zhang等［21］关于儿童PE双能量CT研究的有效辐射剂量为1.1～7.1mSv，且提示与常规CTPA 相比，双能量CTPA 并没有增加患儿的辐射剂量。目前CTPA 辐射剂量的差别是因为所采用的CT设备及扫描方案的不同。尽管如此，最大程度地降低患儿所受辐射剂量，应是当前必须进行的工作。临床医师应充分认识到儿童PE危险因素在PE 评估中的作用，对存在多个危险因素或有PE高度风险的患儿及早行CTPA 检查；放射科医师也应时刻铭记低辐射剂量的警示，可通过“Child-Sizing”扫描参数为患儿制定个性化的CT扫描方案，以尽可能低的辐射剂量取得足够诊断的图像质量［28］。

总之，儿童PE少见，临床医师应提高警惕及时作出准确诊断。CTPA 作为PE首选的检查方法同样适用于儿童，但因儿童肺动脉细小，常规CTPA 存在检测缺陷。双能量CT能同时提供解剖学及功能信息，有较大的应用前景。临床上应根据危险因素筛查及优化扫描参数的因素，在不影响CTPA 图像质量的情况下尽可能地降低辐射剂量。

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