隗继武应用半夏泻心汤验案举隅

迟莉丽惠妍梁峻尉

（1.山东省中医院，山东济南 250011；2.山东中医药大学，山东济南 250011）

隗继武应用半夏泻心汤验案举隅

迟莉丽1惠妍2梁峻尉2

（1.山东省中医院，山东济南 250011；2.山东中医药大学，山东济南 250011）

半夏泻心汤 治疗应用 名医经验 验案

隗继武是山东中医药大学教授，博士生导师，主任医师，全国名老中医，从事临床工作50余年，学贯中西，有着极深的学术造诣和临床经验，尤精于脾胃病及疑难杂病的治疗。隗老始终认为脾胃是五脏和合的中心，临床上首重辨证，善于一方多用，随症加减，治人无数。半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”；“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。本方由制半夏、黄芩、干姜、党参、炙甘草、黄连、大枣7味药物组成，原治柴胡汤证误下，痰气互结，升降失常，心下痞满不疼，呕吐不利等。隗老认为本方旨在苦辛用以顺其升降，甘温相伍以调补中州，补泻同施，扶正祛邪，有和胃降逆、开结除痞之功，凡脾胃不和、升降失常、湿热留恋等皆可选用，临床常用于寒湿阻中郁而化热或湿热阻中等所致中焦升降失常、多种症状并见、百药难愈之疑难病。今选录隗老临床应用半夏泻心汤治验4则，以飨同道。

1 痞满案

刘某某，女，40岁。2012年7月5日初诊。

反复胃脘胀满伴隐痛1年余，进食后明显，泛酸烧心，嗳气，口干苦，恶心干呕，时觉腹中发凉，心烦急躁，纳少，大便稀溏，肠鸣，小便调，舌红、苔薄黄，脉沉弦。2012年6月于本院行胃镜检查示：浅表性胃炎。自行服用奥美拉唑、吗丁啉等药物效果不显，停药即复发。隗老诊为痞满，此乃胃热脾寒，寒热错杂之证，寒热壅滞于中焦兼肝胃失和所致。治宜疏肝理脾，和胃消痞，辛开苦降。方选半夏泻心汤加减，处方：

半夏12g，黄芩9g，黄连6g，干姜10g，党参15g，炒吴茱萸6g，炒白芍15g，柴胡10g，茯苓15g，砂仁6g，枳实9g，厚朴10g，炙甘草6g，大枣3枚。7剂。

2012年7月13日复诊：胃脘痞满、隐痛、烧心泛酸明显减轻，患者脾胃运化不利，升降失常，加之大便稀溏，故上方加用炒白术15g健脾益气，继续治疗半月，诸症消失。

按：此患者之胃脘痞满系由寒热之邪交结于中焦，兼有肝胃失和而导致，中焦气机阻滞，脾胃运化不利，升降失常。尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也。”投以半夏泻心汤加减以疏肝和胃消痞，辛开苦降。方中半夏散结除痞，降逆和胃为君药；干姜辛温散寒除痞，黄芩、黄连苦寒泄热开痞为臣药；佐以党参、茯苓益气健脾除湿，助君臣药物散结消痞助运化；吴茱萸抑酸；炒白芍、柴胡疏肝以和胃；砂仁醒脾和胃；枳实、厚朴合用增强破结实、除胀满之功；炙甘草、大枣甘温补脾气以和中，生津液，既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。

2 泄泻案

李某某，女，55岁。2013年1月10日初诊。

反复腹泻半年，每日4～5次，甚则十余次，稀水样便，时夹有不消化食物，脘腹胀满，时有灼热感，肠鸣隆隆，食欲欠佳，纳少，心烦不安，夜梦纷纭，小便调。2012年12月于山东省中医院行结肠镜示：未见明显异常；胃镜示：浅表性胃炎。曾服用思密达、易蒙停等药物，服药效可，停药遇寒凉即复发。舌红、苔白腻，脉细弦。隗老诊为泄泻，证属脾胃虚弱，寒热错杂。治以消痞止泻，寒热平调。给予半夏泻心汤加减，处方：

半夏12g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参15g，防风9g，厚朴12g，木香9g，炙甘草10g，生姜3g，大枣7枚。6剂。水煎至300mL，分早晚2次温服。

2013年1月17日复诊：腹泻次数较前减少，日2～3次，稀糊样便，胀满明显减轻，纳增。考虑患者心烦不安，睡眠欠佳，故上方加合欢皮30g安神除烦，炒白术15g健脾益气，再服6剂以固疗效。半年后随诊，大便日1～2次，成形质软，无腹胀腹痛，纳眠可，未再复发。

按：《景岳全书·腹泻》谓：“（腹泻）脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒而谓之寒也。”隗老认为此患者泄泻达半年之久，脘腹胀满系寒热之邪错杂其中，脾胃升降失司，气机不畅而觉脘腹胀满；年老久泻，脾胃亏虚，运化无力，而致食欲欠佳、腹泻、肠鸣、完谷不化。半夏泻心汤方中半夏燥湿健脾为君药；干姜温中散寒，黄芩、黄连寒热平调、辛开苦降，三者共为臣药；佐以党参益气健脾；防风胜湿止泻；厚朴助君药增强燥湿除满之力；木香归脾、大肠经，可行气调中导滞；生姜止泻杀菌；炙甘草健脾调中；加用大枣调和诸药。

3 便秘案

张某，男，40岁。2013年4月23日初诊。

便秘反复发作3年余，加重1年。大便3～4日一行，成形质不干，排便费力，有不尽感，伴胃胀胃痛，喜温喜按，时恶心干呕，时嗳气，口干口苦，食欲欠佳，无饥饿感，纳少眠差，周身乏力倦怠，心烦易怒，小便色黄，舌红、苔白腻，脉沉弦。2013年2月于齐鲁医院行结肠镜检查未见异常。曾自服芦荟胶囊等通便药物，初期效可，大便日一行，近1年渐加重，服用通便药物效不显。隗老诊为便秘，证属脾胃虚弱，湿热内蕴。治以调和脾胃，驱热除湿。给予半夏泻心汤加减，处方：

半夏12g，黄芩9g，黄连6g，干姜3g，枳实15g，杏仁9g，白芍15g，瓜蒌30g，生白术30g，甘草6g。7剂。水煎至300mL，分早晚2次温服。

2013年5月4日复诊：大便得通，1～2日一行，胃脘胀痛减轻，食欲有所改善，始有饥饿感，舌红、苔薄白，脉沉弦。隗老考虑患者久病，脾胃亏虚，运化不动，故方中加党参15g健脾益气，继服7剂。大便日一行，成形质可，无费力及不尽感，胃脘胀痛消失，食欲好转，纳眠正常。半年后随访，未再复作。

按：半夏泻心汤所体现的辛开苦降法是临床治疗湿热证的基本方法。吴鞠通《温病条辨》记载：“阳明暑瘟，脉滑数，不食，不饥，不便，痰浊凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁主之。”隗老认为此患者大便不通但成形不干，无饥饿感，纳少，是属胃病，乃湿热伤气所致，痰湿聚于脘腹不化，日久生热，更可耗伤脾胃之气，脾胃愈虚，半夏泻心汤苦辛并用而能降泻，攻补兼施祛湿除热又能调和脾胃；同时患者口干口苦，心烦易怒，“肝木乘土”，肝病及胃，在辛苦降泻的同时少佐养阴柔肝之品。方中半夏泻心汤辛开苦降，寒热平调，健脾燥湿除热，恢复脾胃升清降浊之功能，运化有利便秘自解；配以枳实消有形实满，散无形湿满，且苦降下行通便秘；杏仁、瓜蒌润肠通便；生白术健脾益气又可通便；白芍柔肝缓急，现代药理证实其还具有杀菌抗炎之效。

4 不寐案

王某某，女，70岁。2013年6月9日初诊。

失眠、脘腹胀3年余。平素进食肥甘厚味较多，近3年来时觉胸骨后满闷，进食后尤甚，嗳气，时恶心，咽部如有物梗阻。食欲欠佳，不思饮食，食则欲呕，失眠，轻则每夜尚可睡2～3h，重则彻夜不眠，双目酸胀干涩，头目眩晕，服安定、氯丙嗪之属虽稍可安寐，但次日头眩甚，精神萎靡。大便日1～2次，不成形，肠鸣，舌红、苔薄白，脉弦滑。隗老诊为不寐，证属脾胃虚弱，寒热互结。治以散结消痞，降逆和胃。给予半夏泻心汤加减，处方：

半夏12g，党参15g，黄芩12g，黄连6g，干姜6g，茯苓9g，桂枝12g，生麦芽12g，甘草6g，大枣7枚。7剂。水煎至300mL，分早晚2次温服。

2013年6月14日复诊：患者进服上药5剂时可安然入睡5小时左右，余症悉减。上方加炒枣仁15g、远志12g，再服5剂。症状大减，安然入睡6～7h，胸骨后满闷基本消失，食欲好转，纳增，病遂愈。继服5剂以固疗效。随访1年，未再复作。

按：《素问·逆调论》：“人有逆气……不得卧……是阳明之逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”隗老认为患者症状乃是中焦脾胃痞结而“胃不和则卧不安”所致。患者年过半百，气阴自半，加之平素饮食不慎，损伤脾胃，终至脾胃虚弱，出现满闷、嗳气、不思饮食；脾胃气机不畅，痰湿聚于中焦，日久化热，胃中积热，胃肠腑气不通，清气不升，神明失养而失眠；另外脾胃虚弱，气血生化乏源，阴血亏虚，心神失养也致失眠。方中半夏泻心汤消痞散结，寒热平调，脾胃和眠亦安；配以茯苓健脾渗湿；桂枝温阳化气，温经通脉；麦芽消食除胀。

此四例病患虽病不同但证型类似，总属“脾胃虚弱，寒热错杂，气机失调”，故治从中焦。半夏泻心汤由3组功能不同的药物配伍而成。一为辛开。以半夏、生姜为君药，药性辛温，辛能升散，顺脾气升提，布散水谷精气，上输于肺，五脏六腑皆以受气，并使肝肾下焦之气上升；辛以开结，燥湿醒脾，破阴以导阳，合脾喜燥健运之性。二为苦降。黄连、黄芩苦寒泄热，顺胃气降浊逆，并使心肺上焦之气顺降，泻阳以交阴，合胃喜润以通为用之性。三为甘调。以甘温之人参、甘草、大枣，补脾益胃，调运中焦，畅达三焦，安补五脏。甘调与辛温药配伍，温中有补，补中有散，虚实并调。再者，升降出入，是气的基本运动形式，是脏腑经络、阴阳气血矛盾运动的基本过程。如气机失调，可涉及五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各方面的多种病变，病情复杂，怪症百出。隗老临床应用时根据病情，权衡寒热虚实之轻重缓急，调整黄芩、黄连、干姜之比例，随症加减，适当配伍理气、化痰、祛湿、安神之品，师古又不拘泥于古，只要症方相合，用之确有良效。

编辑：吴宁

R289.51

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1672-397X（2014）05-0048-03

迟莉丽（1962-），女，医学博士，主任医师，从事中西医结合治疗消化系统疾病的研究。chi1i1i1y@126.com

2013-12-11