葛文津采用四逆散加减治疗脾胃病之经验

项光烨

（北京市海淀区万寿路医院，北京 100036）

葛文津采用四逆散加减治疗脾胃病之经验

项光烨

（北京市海淀区万寿路医院，北京 100036）

葛文津教授临床治疗脾胃病擅用四逆散加减。葛师认为但凡脾胃病不论新发、久病，不论实证为主，虚证为主，都存在体内气机运行失常，通过调畅气机，辨证配合他法如滋阴、活血、健脾等，方用四逆散加减，使体内气机升降出入恢复常道，尤其适用于肝气郁滞、犯逆脾胃引起的脾胃系统疾病。

脾胃疾病 疏调肝气 健运脾胃 四逆散

葛文津现任中国中医科学院西苑医院脾胃科主任医师、教授、研究员、博士生导师，从事临床及科研工作38载，曾师从施奠邦教授，善将中医辨证与西医辨病相结合诊疗疾病。笔者参加第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作，有幸师从葛教授。葛师认为脾胃病虽病位在脾胃，但与肝脏密切相关。脾胃病患者多存在劳逸失度、饮食失常、生活无规律、社会压力较大、情志失调等情况，日久使体内气机的升降出入失其常道，气机紊乱，脾胃功能懈怠或受损，使胃不能消导五谷，脾不能运化精微，肠不能传导糟粕，而发生脾胃诸病。因此，疏调肝气、健运脾胃成为治疗脾胃科诸多疾病的关键，同时辨证配合滋阴、活血等法，选方多在四逆散基础上加减论治。服药方法上葛师主张慢性脾胃病患者多脾胃娇弱，1剂药煎好可分3~4次服更有利于药物吸收。除药物治疗外葛师还很注重患者平素生活调摄：规律进食，避免饥饱无度；早卧早起，避免熬夜；适度增强体育运动，避免过劳过逸。现将葛教授运用四逆散加减治疗脾胃病的经验介绍如下。

1 便秘

脾胃科门诊因便秘来诊者不在少数，部分患者有长期性、顽固性的特点。患者或十余日半月未有便意，或大便干结艰涩，或粪质虽不干但少有便意、便下不畅。来诊严重者甚至会因便秘而痛不欲生，生活质量大大降低。葛师认为该病虽位于大肠，但与肝脾肺肾密切相关，治疗上切不可单纯的泻下以取一时之快，当以疏调肝气为治疗本病的枢纽，配合消导、润下、扶正之法，疗效更为持久。葛师临床以四逆散为主调节气机，脾胃虚弱者配合白术、茯苓、生黄芪健运脾胃，莱菔子、砂仁、鸡内金、焦山楂、焦槟榔理气消导助运，肉苁蓉、瓜蒌、当归、紫菀以资润下。

案一.高某某，女，25岁。2013年3月13日初诊。

患者大便干结难下6~7年，常3~4天一行，粪质干结，便下无力，伴纳呆不思饮食，常嗳气，形体消瘦，神疲乏力，平素常因便秘致情志抑郁。舌体偏瘦、色深红、苔薄白，脉沉细无力。患者自述6~7年前曾一度节食减肥，后体重明显下降，随即出现上述症状。中医诊断：便秘；西医诊断：功能性便秘。辨证属肝郁气滞，脾胃虚弱。治法：理气疏肝，健脾助运。处方：

柴胡10g，枳实10g，白芍15g，生甘草6g，生黄芪15g，茯苓15g，生白术30g，砂仁6g（后下），鸡内金12g，焦山楂12g，焦槟榔12g，莱菔子15g，肉苁蓉15g，瓜蒌15g。7剂。每日1剂，水煎温服，每日3服，每次100mL。

2013年3月20日二诊：服药后大便每日一行，粪质稍干，通畅，嗳气未再发作，食欲明显增强，食量明显增加，消极情绪明显改善，精神体力转佳，舌体偏瘦、色深红，脉沉细。治守原方加玫瑰花10g，嘱患者今后不可单纯节食减肥，平素应保证生活饮食规律，加强体育锻炼，保持情绪舒畅，如此才能保证机体正常的新陈代谢，不仅可以防止便秘复发，还可预防肥胖。

2 痞满

葛师脾胃科门诊因痞满来诊者极为常见。《伤寒论》指出“满而不痛者，此为痞”[1]。患者自觉胃脘部痞塞，满闷，多无疼痛或疼痛不甚，部分患者可于进食后明显，部分患者即便空腹亦不知饥饿感。葛师认为本类患者多因少阳枢机不利，气郁日久影响脾胃功能，使清气不升、浊气不降，肝气、脾湿、瘀浊、积食胶着于中焦而发，治以四逆散疏畅中焦气机。脾胃虚弱甚者，葛师喜欢合用黄芪、茯苓、白术健运受制良久的脾胃，并能防止肝气进一步损伤脾气，同时黄芪还有升清气之功，因寒者葛师喜欢配以姜黄、桂枝，胀甚者喜加百合、乌药增强理气消胀之功，食积明显者加砂仁、鸡内金、焦三仙，此外三棱、莪术是葛师经常用以增强胃肠动力的对药，葛师指出此类患者气机郁滞，脏腑功能衰弱，津血多不能正常转输以满足人体所需，故常加入丹参、麦冬以增强气血津液同调之功，往往可以取得事半功倍之效。

案二.陈某某，男，51岁。2013年8月31日初诊。

患者食后胃脘部痞塞胀满1年余，间断服用各类中成药、西药及中药汤剂，效果不明显，伴有纳呆食少，多食则胃脘部痞塞胀满更甚，胃脘嘈杂，时有嗳气，进食后明显，夜寐不安，大便2~3天一行，便下不爽似有便不净感，舌暗红、苔白稍腻，脉沉细弦。中医诊断：痞满；西医诊断：功能性消化不良。辨证属肝郁脾虚，气滞湿阻。治法：疏肝健脾，调中消痞。处方：

柴胡10g，枳实10g，白芍15g，生甘草6g，生黄芪15g，生白术15g，茯苓15g，三棱6g，莪术6g，砂仁6g（后下），鸡内金12g，焦三仙30g，丹参15g，麦冬15g，远志10g，酸枣仁30g。7剂。每日1剂，水煎温服，每日3服，每次100mL。

2013年9月7日二诊：服药后胃脘部痞塞症状去之有七八成，每日餐前腹空思食，进食量较前增加，食后胃脘部发胀较轻微，嗳气近日未显，偶有饭后返酸，睡眠改善，大便1天一行，调畅，舌红苔薄，脉细弦。以前方加乌贼骨30g、百合15g、乌药10g，继服7剂。

2013年9月15日三诊：现无明显不适，予以枳术宽中丸两盒善后，并嘱患者切忌暴饮暴食，少食生冷，避免情绪波动，适当加强体育锻炼。

3 吐酸

葛师门诊不乏患者以胃中酸水泛逆于口中来诊者，中医名之“吐酸”，类似于西医的反流性食管炎[2]。葛师认为本病患者无论虚实，必有肝木不舒，久郁化火而致中焦积热，如《内经知要》[3]中有述：“呕逆者，火炎之象。吐酸者，肝木之实”，又如《素问·至真要大论》：“诸逆冲上，皆属于火”[4]。故治疗上葛师以四逆散疏肝木之郁，同时强调清热降逆，常配合应用温胆汤加减治疗。吐酸明显者加用海螵蛸、浙贝母，伴有呃逆、嗳气者加用旋覆花，便秘者重用生白术。此外葛师指出吐酸患者多半胃肠动力不足，惯用三棱、莪术改善胃肠动力，增强降逆之功，擅以丹参、麦冬并调气血津液。

案三.刘某某，女，60岁。2013年3月13日初诊。

患者胃中有酸水泛逆于口中半年余，平素常服抑制胃酸分泌的药物，仍反复发作，1周前生气后加重至今，伴发胃脘部胀痛。查胃镜：胃食管反流病，慢性萎缩性胃炎。平素常有腰酸腿痛，情绪易激动，大便2~3次/d，不成形，舌暗红、苔黄腻，脉弦细滑。中医诊断：吐酸；西医诊断：胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎。中医辨证属肝郁化火，气滞湿阻。治法：清肝泻火，理气除湿，制酸止痛。处方：

柴胡10g，枳实10g，白芍15g，生甘草6g，竹茹10g，清半夏10g，茯苓15g，炒白术15g，三棱10g，莪术10g，川楝子6g，延胡索15g，乌贼骨30g，焦三仙30g，丹参15g，麦冬15g，续断15g，怀牛膝10g。7剂。每日1剂，水煎温服，每日3服，每次100mL。

2013年3月20日二诊：服上药3剂后，吐酸症状即明显缓解，后则未发，近日胃痛未显，情绪平稳，腰酸腿疼亦有所改善，大便成型，2次/d。本次就诊患者补述其平素夜卧偶发心悸，数分钟后可自行缓解。处方：前方加肉桂6g、肉苁蓉9g。葛师嘱患者餐后不可立即平卧，平素应衣着宽松，保持心态平和，避免着急生气，少食油腻，忌食或尽量少食咖啡、酒精、碳酸饮料、酸辣食品、巧克力、红薯等，起居有常，劳逸结合，适量加强锻炼。

4 胃痛

葛师认为临床胃痛患者以气滞、湿阻、血瘀最为常见，其他还有寒凝、食积，且诸病理因素多兼夹出现，气滞则胀痛，血瘀则刺痛，湿浊阻滞则闷痛拒按，寒凝则冷痛喜温，食积则伴有纳呆厌食。葛师同时指出诸病理因素中以气滞为主，故治疗以疏理肝气的四逆散为主，常配合金铃子散增强理气止痛之功。脾虚大便稀溏者喜加炒白术、茯苓、芡实健脾扶正，固本除湿；胃阴不足者加麦冬、石斛；血瘀明显者加丹参、当归；胃痛同时伴有胃胀者加百合、乌药；胃脘冷痛者加姜黄、桂枝；食积明显者加砂仁、鸡内金、焦三仙；葛师治疗胃痛仍常加用三棱、莪术以增强胃肠动力。

案四.伍某某，女，27岁。2013年10月16日初诊。

患者胃脘部疼痛反复发作近5年，于情绪波动、进食生冷油腻时发作或加重，以胀痛、刺痛为主，间断服用疏肝理气、温胃止痛类中成药，效果多不明显。近7个月来，每日晨起不明原因呕吐，吐出胃内容物，甚则饮水后亦觉呕恶，伴纳呆食少，大便干稀不调，近一周以粪质不成型为主，1~2次/d，尚通畅。视诊患者面部痤疮以口周最为明显，色红，自觉疼痛。脉沉细滑，舌质暗红，舌体偏胖，舌苔白厚腻。月经28d一行，5d干净，量少，色暗红夹有血块，经行伴腰酸腿疼，末次月经2013年10月6日。中医诊断：胃痛，辨证属气滞血瘀，脾虚湿停。治法：理气活血，健脾除湿。处方：

柴胡10g，枳实10g，白芍15g，生甘草6g，川楝子10g，延胡索12g，茯苓30g，炒白术30g，三棱6g，莪术6g，丹参15g，当归12g，玫瑰花10g，丹皮30g，百合15g，乌药10g。

2013年10月23日二诊：服上药1周后胃痛基本缓解，呕吐未再发作，食欲较前转佳，面部痤疮大部分消失，仅剩少许暗褐色色素沉着，大便基本成型，1次/d，通畅，略感口干欲饮。脉沉细，舌淡红、苔薄白。以前方加麦冬15g、石斛10g。

2013年11月13日三诊：患者服药1周，停药半个月后来诊，述胃痛、呕吐均未再发作，纳佳，二便调。末次月经2013年11月5日，4d净，量较前增多，色红无血块，腰酸腿疼明显缓解。

5 慢性泄泻

葛师认为慢性腹泻虽多因于脾肾虚寒，但治疗时切不可骤用收涩之品，以免“闭门留寇”，反之应该注重对气机的调节，气机和调有助于脾肾功能的恢复，因此临床上葛师或以四逆散调和气机为主，或以健脾益肾为主配合四逆散为辅，临床疗效往往比单用健脾益肾之品显著。健脾止泻方葛师擅用玉屏风散，且其中的白术、防风合四逆散中的白芍，又寓有痛泻要方之义，久泻不止者加芡实、诃子、乌梅，重用茯苓、炒白术，若大便中夹有不消化食物者加入砂仁、鸡内金以健脾开胃，对久泻者葛师常加入升麻、葛根等配合柴胡、防风增强升举清阳之效。

案五.李某某，女，67岁。2012年12月19日初诊。

患者大便次数增多，粪质稀薄13年，每日大便7~8次，每于进食后即欲如厕，进食生冷油腻、情绪波动时腹泻更甚，泻前腹痛、肠鸣，口干口渴，偶发心悸，纳呆不欲食，形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，很少外出活动，脉弦细偏滑，舌胖暗红苔白厚腻少津。中医诊断：慢性泄泻；西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医辨证属肝郁脾虚，气滞阴伤。治法：疏肝健脾，行气补阴。处方：

生黄芪30g，防风10g，炒白术30g，柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，生甘草6g，丹参15g，麦冬15g，山药15g，芡实15g，诃子15g，砂仁6g（后下），鸡内金10g，葛根15g。常法煎服。

2012年12月27日二诊：服上药1周后大便基本成型，次数减至每日2行，便前腹痛、肠鸣基本不显，不觉口干，纳食明显增多，体力有所增加，愿意主动外出活动，脉弦细，舌暗红、苔薄白，舌面湿润。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003：207

[2]朱海燕.温通和胃法治疗反流性食管炎.长春中医药大学学报，2011，27（2）：208

[3]李宗梓．内经知要．北京：人民卫生出版社，2007：71

[4]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003：205

编辑：傅如海

R256.3

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1672-397X（2014）05-0018-02

项光烨（1983-），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：经方治疗内科、妇科疾病。xiangguangye@126.com

2014-01-23