杨士瀛临证思维特色研究

何 伟 孙理军

（陕西中医学院基础医学院，陕西咸阳712046）

杨士瀛，字登父，号仁斋，南宋著名医家，福建古代四大名医之一。其学术思想深受《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》以及唐宋金医家影响，但其在遵循经旨之时，仍能提出独到见解或另辟蹊径，实属难能可贵。杨氏对儿科、妇科、伤寒、内科等病证的因机证治阐述，不仅条理清晰、观点鲜明，而且于机要之处，又能提出警示，发人深思。目前我们仅能从其现存的《仁斋直指方论》、《仁斋小儿方论》、《仁斋伤寒类书》、《医脉真经》四部医著中，去领略其临证思维方法，挖掘其学术思想特色。

1 荣卫气血窒碍为百病根源

由于“营卫气血”为人身之根本，因此，《仁斋直指方论》专列“血荣气卫论”，对“营卫气血”的定义、生成、运行、病变均有精辟论述，其论“营卫气血”来源及运行规律，均与《灵枢·营卫生会》所论基本一致。但在论营卫气血与疾病的关系时，则多有发挥，能够从整体观及辩证观角度揭示“荣卫气血窒碍”是百病产生根源，如其在论述气机为患时指出：“发”而为寒、热及情志病变，“聚”而为癥瘕积聚病变，“上”而为“头旋”，“下”而为“喘促”或“脐间动气”。在论述血运为患时指出：血“妄行”则“吐衄”，“衰涸”则“虚劳”。“蓄之在上，其人忘，蓄之在下，其人狂”。在治疗时强调“调气之剂，以之调血而两得，调血之剂，以之调气而乖张”。同时，在调血时，既要调出血之“心”脏，亦毋忘调纳血之“肝”脏，在调气时，既要知气之出于肺，亦要知气之纳于肾，从而使荣卫气血辨治与脏腑辨治有机结合，也是其“常从五脏相关角度阐发诸门病证”的体现[1]。因此，荣卫气血论是主导其临床诊治思维的核心理论。

2 强调从天人合一辨析脏腑阴阳虚实

杨士瀛十分注重五脏与天地、自然相应的“天人合一”自然观，并以此推求脏腑阴阳虚实等生理及病理变化，他对五脏、阴阳、虚实等概念内涵阐述，多宗《内经》之旨，又博采融会诸家之学，并多有发挥和延伸。如“在天之热，在地为火，在人为心，惟心则主热”，进而推断“同气”既可伤及本脏，又可通过五行乘克，伤及他脏，阐述了脏腑生克制化传变特点。另外，在病因学上，他将外感与内伤各种病因导致五脏损伤，皆称为“五脏之邪”，并强调“因其所主”、“寻其脏腑所受之处”来辨证审因求治。在病机学上，认为人患百病的根本原因在于“气之愆伏，乘虚入人，而人不能克，百病之所由生”，即百病是由正虚与邪侵双重因素作用的结果。对于脏腑虚实病证的辨别，依据脉、皮、气、前后二阴等症状表现，归纳出脏腑的“五实”及“五虚”；并以内、外、出、入、痛等为纲辨识脏腑虚实，如诸病“出者、言者”为虚；“入者、不言者、痛者”为实；以内外论之，“外痛内快者”为“外实内虚”，“外快内痛者”为“外虚内实”；使病证虚实辨识不只是停留于单一证据的收集，而是相互佐证，综合判定。

3 重视脉之常变的机理与特征

杨士瀛十分重视气血与脉象常变的关系，他认为脉象迟数涩等盛衰变化直接反映着人体气血盛衰、寒热虚实及脏腑功能变化。杨士瀛在探析脉象变化与脏腑功能改变规律时，以左关“人迎”为“风、寒、暑、湿、热、燥所从入之门”，右关“气口”以“别脏气郁畅与食气聚散盈虚之候”，对于临床把握外感与内伤病证具有一定意义。在遵循常规诊脉方法的基础上，他主张诊脉要圆机变通，而不应固守，“微、迟、濡、弱，其候虽不同，而为寒为虚一也；数、实、长、洪，其形虽不类，而为热为实一也”。提示诸脉形候虽各不相同，但可以寒热虚实之纲概之。若诸脉表现如一，则应知其病出于具体脏器，如“诸脉皆弦，吾知其病出于肝”；若浮取与沉取脉象不一，则分脏腑所主而判定病变所在，如“迟在左尺，迟主寒也，沉之而得，则寒入于肾，浮之而得，则寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪气入脏，浮取提示邪气入腑。总之，杨士瀛论述脉病之消息，能够从脉象之形成机理、病变特点、治疗宜忌等进行系统的阐述，条理清晰，于临证多有启发。

4 详于婴儿产后护理调摄

《仁斋小儿方论》是体现杨士瀛儿科证治思想的专著，他的儿科脾胃学术思想对宋以后的中医儿科学的发展产生了一定的影响[2]。他对胎儿孕育不同阶段生理特点，小儿禀赋、形质与父母关系等均有深刻认识，尤其在婴儿产后护理方面，如婴儿始生，应擦拭口中污秽之物，若咽下，生百病。洗浴时，浴水要寒温调和，不可冷热失所，生五脏疾患。出浴时，亦要注意保暖，勿受寒袭。夏季暑月，不可轻去棉絮。洗浴时间应恰当，不可长久及频繁洗浴，如“冬不可久浴，浴久则伤冷；夏不可久浴，浴久则伤热；频浴则背冷而发惊”，指出适当增加户外活动，令肌肤坚实，可提高小儿抗病能力，丰富了中医儿科护理的基本理论。

5 以“血气和平，阴阳调顺”为妇产科病证机要

杨士瀛对妇女的月候、胞胎、产育等生理功能及带下、崩中、漏下、血家等病证阐述，均以气血阴阳为辨证机要，如妇女必须“血气和平，阴阳调顺，则精血聚而胞胎成”。若“血气不调，阴阳愆伏”，则引起月候周期的异常，若阳气乘阴，则血热流散，导致“过于阳则经脉前期而来”，若阴气乘阳，则内寒血涩，导致“过于阴则经脉后期而至”。妇女产前与产后人体气血盛衰，虚实状态的变化，反映了妇产科生理病理机制，体现了杨士瀛对荣卫气血理论的重视。除上述常见病证外，妇科亦可出现虚劳、干嗽、腹痛、癥瘕、血分、虚肿等证，使妇科不限于经、带、胎、产等常见病证，拓展了妇科病的证治范畴。

6 以“理气为上，和胃次之”为疗痰法则

气血失调固然是百病产生的根源，但杨士瀛认识到痰也是重要的致病因素，认为“夫痰者，津液之异名，人之所恃以润养肢体者也”，使痰不仅成为致病的病理产物，也是维持人体濡养静谧的物质，一定程度上把握了生理与病理间动态转变规律。对于气血痰的关系，杨士瀛认为痰不能自生，气血调畅与否是痰产生与消散的根本原因，但生痰之因又有风、寒、暑、湿、热，以及生冷、煎炸油腻、腥膻、咸等饮食之别。痰证临床表现随阻滞部位而异，可引起喘、嗽、呕、眩晕、风痫、狂迷等病证，并着重指出疼痛不独气血郁滞引起，痰涎流注亦能致痛，警示医家在诊治头风证的眉棱耳角俱痛，眼证的赤肿羞明而痛，在辨治不效时，投以治痰之剂，可获痊愈。鉴于痰为阴邪，随气血运行而无处不到，故提出以“理气为上，和胃次之”的疗痰法则，明示“理气”与“和胃”的前提“当推寻所受之因”，在这里“和胃”指调和脾胃之意。对于痰阻于胸及上脘的证治，遵循“其高者因而越之”，治以吐法，对于吐法禁忌，指出津液不固所致的痰多，吐之太过可引起痰脱精竭的严重后果。

[1] 王国卫，徐世杰.杨士瀛五脏相关理论浅析.中国中医基础医学杂志，2012，18（9）：936

[2] 温建恩，丁春.杨士瀛儿科脾胃学术思想研究.福建中医学院学报，2006，16（5）：46