清宫医案中止咳类方药临床应用

李 婧，辛 莉，吴立旗，徐凤芹

(中国中医科学院西苑医院 高干科，北京 100091)

咳嗽是指肺失宣肃，肺气上逆，咳吐痰液的疾病，为肺系疾病主要症状之一。痰嗽方为《清宫医案》[1]20类方中的一类，主治咳嗽痰饮，据不完全统计共68首，占1 294首清宫方的5%。纵观各朝医案，自康雍乾三朝始发展，嘉庆道光朝内容增多，至慈禧、光绪年间愈渐成熟。清代御医在辨证论治、选方用药方面经验丰富、治法严谨、推陈出新、疗效显著，为后人从中寻找归纳总结有关治疗咳嗽的方药提供了大量宝贵的资料。

1 五脏六腑，辨证相关

《内经》中有“五脏六腑皆令人咳，非独肺”的记载。古籍中多有以脏腑命名之咳。中医认为人体是一个整体，五脏六腑密切相关，互相影响，相互制约，故清宫御医在治疗中尤其注重脏腑之间的相生相克。

1.1 金水相生，滋养肺肾 乾隆四十三年二月二十五陈世官请得嫔脉弦数，系肝经有热，熏蒸于肺，肺燥有热，以至干咳无痰，今用宁嗽泻白汤(桑白皮1钱5分,地骨皮2钱，枳壳1钱5分，桔梗1钱5分，半夏1钱5分(制)，麦冬1钱5分，石膏2钱(煅)，甘草5分)。本方乃泻白散加减变化而来，原方出自《小儿药证直决》，主治肺有伏火之证。方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热。地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火，更加用麦冬，意在滋养肺肾之阴，金水相生。本证乃阴虚火旺，虚火灼金，以清凉甘润之品，共奏滋阴清热之效。

1.2 滋水涵木，兼顾肝肾 乾隆朝御医院使刘裕铎奉旨看御前侍卫班第，咳嗽胸痛，痰中带血，头晕心跳，身软懒食，原系肝经阴分不足，虚火乘肺，故见咳嗽。服用滋肺养阴汤及太平丸，头晕痰红虚火症状好转。唯时或咳嗽，牵引胸膈微痛，今用麦味地黄丸兼二冬膏常服调理。从前后两次病案分析，服用第1剂滋肺养阴汤及太平丸后，肺阴虚火已消，但仍时有咳嗽、胸膈微痛症状，多由于劳瘵日久，肝血不足，此时加用麦味地黄丸兼二冬膏意在滋肾水、柔肝木。由此可见，咳嗽带血，肝藏血，除伤肺阴还应注意肝阴血亏虚，用以滋阴之品，不仅能滋肺阴还能兼顾肝阴。

1.3 燥湿健脾，降浊化痰 清宫医案中痰湿内蕴之症多见，正是“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。满清贵族常食膏粱厚味，有碍脾胃运化功能，湿热内生，上扰于肺，炼液成痰，痰浊阻碍肺之宣发肃降。在光绪十七年三月二十一日，按同仁堂清火抑肺丸(陈皮1两，半夏1两(炙)，前胡1两，栀子6钱，熟军6钱(姜炒)，麦冬6钱，桔梗6钱，枳壳6钱，花粉6钱，杏仁4钱，百部4钱，川连3钱，甘草3钱，瓜蒌仁4钱,黄芩1两2钱5分)。本方为《寿世保元》清咽抑火汤加减而成，清肺胃实热，治咳嗽痰黄、咽喉肿痛、大便秘结等。

1.4 调畅气机，通下导滞 清宫治疗咳嗽常以宣肺止咳，清热导滞为法。在宣统十一年正月初六请得端康皇贵妃脉案“脉息左关沉弦，右关滑而有力。肝阳有热，肺蓄痰饮，以致有时咳嗽，中气欠调。今用清热理肺化饮之法调理”。方药组成：莱菔子3钱，杏仁3钱，羚羊角1钱5分(先煎)，炙桑皮4钱，枯芩4钱，黑栀子3钱，法半夏3钱，溏瓜蒌3钱，薄荷3钱，姜朴3钱,酒军2钱，引用枳实3钱，橘红3钱。方中以小承气合清热化痰药同用,达到清泻腑热而泻肺热。

此外还有沉香滚痰丸，方药组成:沉香1两，槟榔1两，香附1两，青皮1两，半夏1两，黄芩1两，甘草1两，胆南星1两，木香1两，茯苓4两，熟军4两，枳壳4两，橘红4两，共为细末，水泛和丸。此药专治痰饮为病，头面烘热，眼目赤肿，眩晕风痫，齿颊痛痒，咽喉肿痛，异色痰涎，嘈杂恶心，咳嗽喘急，心头疼痛；或失志颠狂，怔忡惊悸等。正是肺津下润，可滋大肠，大腑流畅，肺经润泽，故清宫太医院常配伍应用杏仁、紫菀、瓜蒌、郁金、桔梗等。泻下常用大黄、芒硝；行气通腑常用枳实、厚朴；清肺热常用石膏；而核心方药为承气汤类，取以通泻腑热，“腑以通为用”之意。

《素问·咳论》云:“五脏之久咳，乃移于六腑”，陈雪梅等[2]分析指出咳嗽不愈每致病势发展，如脾咳不已，则胃受之，肝咳不已则胆受之。咳的脏腑相移，则病情由轻到重，故在临症治疗时应重视。五脏六腑咳嗽之医案不胜枚举，其证候多变、复杂纷扰，要燮理寒热、辨清虚实。正所谓“肾不伤不喘，肺不伤不咳痰，脾不伤不久咳”。所以在临床治疗时当注重脏腑功能失调为依据，辨证施治。

2 善用经方，博采众长

仲景之方乃群方之祖，流传至今，清宫御医虽喜推陈出新，但终归以经方为准绳，而且对经方的联合运用多见解独特。

2.1 麻杏石甘汤加减 乾隆朝循嫔“脉息浮大，乃肺胃有热，外受风凉，以至咳嗽有汗、发热声重”，以麻杏甘石汤加减合橘枳姜汤加减。至此里热清，表邪解，则汗自止，喘自平。而治胸痹胸中气塞短气之证，茯苓杏仁宣肺化饮，两方合用相得益彰。

道光十六年正月二十九日，郝进喜请得和妃安肺散(此方即麻杏石甘汤加减)。组成：麻黄5钱(蜜制)，杏仁5钱(炒去皮尖)，石膏5钱(煅)，桑皮5钱，地骨皮5钱,甘草1钱5分(生)，共为细末，3钱1服，梨汤送服,得散8服。麻杏甘石汤治疗外感风寒、郁热致喘之主方。可知和妃原系停饮舍肺、咳嗽肿喘之症。表证用麻黄宣肺，以发散在表之寒。汗出而喘，为里热所迫，故用石膏清肺。而杏仁助麻黄平喘，甘草助石膏以生津。至此清里热，表邪解，则汗自止，喘自平。

2.2 麻黄汤加减 光绪六年四月初七日御医李万清请得丽皇贵妃脉息浮弦而滑，昨服疏解正气汤，风凉微解，表证稍解，夜间得寐，唯寒热如疟，胸满胁胀，痰壅气逆，频频做嗽，此由心肝气郁，挟饮乘风，上舍于肺所致，今用顺气化痰汤佐以宣风理肺之品(麻黄6分，杏仁2钱，甘草8分，生地黄5钱，当归3钱，白芍3钱，川芎2钱,引用木香6分，半夏1钱)。此方为麻黄汤合四物汤，理气宣肺，补血养血。

风寒伤人肌表，毛窍闭塞，肺气不宣，卫气不得外达，营气涩而不畅，故用麻黄汤宣肺发表，而营阴不足则用四物汤补血调血，两方方药组成不多，但构思配药精妙。

2.3 白虎汤类 在治疗西太后“咽喉舌干，口渴引饮，时做咳嗽”症候时，选用加味白虎汤，加用人参，补肺脾之气，气化则生津，由此也能推断出西太后久食肥甘厚味，很有可能患有消渴疾病。

从以上医案来看，单用麻黄或石膏或麻黄石膏相配，是治疗喘嗽的常用药物、药对。张清怡等[3]指出,清解表里多以石膏伍麻黄，麻黄得石膏，一发卫气之郁，二透营分之邪。

除对于经方的灵活运用，御医们对各朝代的方药，特别是局方，均用之得心应手、疗效甚佳。在雍正朝医案中可看到多个使用疏风宁嗽丸、参苏理肺丸的案例(即局方参苏饮化裁)。而在康熙四十六年二月十六日，和硕纯禧公主回科尔沁医案中记载，公主途中偶感风寒，用过参苏饮一服即好，可见此方的简、便、廉、效、验。该方适用于体气尚无大虚之人，益气解表、理气化痰，治肺经不清，一切痰喘咳嗽不止，四时感冒，伤寒伤风等症。此外，杏苏饮的应用颇多，且无论男女老少妇孺，四时之季均可。乾隆朝绵勤阿哥使用杏苏饮代茶饮方子。而在嘉庆、道光年间，又将杏苏饮加减变化而演变出荆防杏苏饮、疏解杏苏饮、加味杏苏饮等。

3 用药灵活，丰富多彩

3.1 组方精炼，轻重得宜 乾隆五十三年十一月十三日，张肇基看得绵勤阿哥橘贝清金汤(即二陈汤化裁：橘红1钱5分，浙贝母1钱5分，半夏1钱5分(制)，赤苓2钱，黄芩1钱5分，甘草8分(生)，茯苓1钱5分，灯芯1束)。二陈汤虽组方用药小，但用药却精炼。

桑菊饮是温病条辨中辛凉轻剂，御医治病，既求疗效又讲究用量轻重，在光绪三十三年正月初十，御医庄守和、张仲元等请得脉左关稍嫌弦，右寸关滑数，认为肺胃郁热，该方组成：霜桑叶2钱，甘菊花1钱5分，广橘红8分，连翘1钱，焦三仙1钱5分，引用鲜芦根2支，复诊取用鲜青果20个，鲜芦根3支切碎。风热犯肺，则鼻流黄涕，咳嗽稠痰，舌干咽燥,治宜疏风宜肺。此方中桑叶菊花清宣肺热，合用芦根以泻胃热。

故由此可见，用药组方不在多少、用量不在轻重、药材不在名贵，对症治疗才是关键，咳嗽病位在于肺，“治咳嗽当以肺为本”。

3.2 善于运用引经药物 单就本文所列举的医案来看，引经药物甚多。如光绪三十三年正月初十，御医庄守和、张仲元等请得脉左关稍嫌弦，右寸关滑数，认为肺胃郁热，用霜桑叶2钱，甘菊花1钱5分，广橘红8分，连翘1钱，焦三仙1钱5分，引用鲜芦根2支，复诊取用鲜青果20个，鲜芦根3支切碎。芦根性寒，入肺经，能清热生津，治肺热痰痈,一举两得，既能缓解胃热口渴引饮症状，还可领诸药入肺。又如，在道光十六年正月二十九日，郝进喜请得和妃安肺散(此方即麻杏石甘汤加减)，方用麻黄5钱(蜜制)，杏仁5钱(炒去皮尖)，石膏5钱(煅)，桑皮5钱，地骨皮5钱，甘草1钱5分(生)，共为细末，3钱1服，梨汤送服，得散8服。这里则选用梨汤送服，梨汁不仅能润燥生津止咳，还可以防止麻黄宣散力量过强。

3.3 药剂剂型种类繁多 膏剂、代茶饮方在宫中广泛应用。如绵勤阿哥的杏苏饮代茶饮方子，又如上文提到，乾隆朝御医院使刘裕铎奉旨看御前侍卫班第，咳嗽胸痛，痰中带血，头晕心跳，身软懒食，时或咳嗽，牵引胸膈微痛，用麦味地黄丸兼二冬膏常服调理。是因天门冬能清金降火，益水之源，下通肾与膀胱，又能治痰之本；更以麦门冬气薄主升，味厚属阴，有清心润肺之功，堪与天冬相并。正所谓冬主闭藏、门主开转，久服意在补肺肾之阴。在光绪二十五年八月三十日，谦和传熬二冬膏、梨膏，西太后长久服调理。并且还可将梨膏加减变化为加竹沥梨膏,在《慈禧光绪医方选议》[4]之光绪皇帝治咳嗽医方中便可看到，梨汁清肺降火，止嗽化痰，润燥生津，除烦解渴，疗口燥咽干。

此外，清宫医案中记载有关羌国中治疗康熙咳嗽痼疾，除提到硫磺、甘草、金银花、冰糖等，还可用日麝香、龙涎香。皆因麝香可治风痰，而龙涎香能行气活血、止咳喘气逆。肺病久风与痰相互博结，纠结不解，成为宿根伏于内,王志英教授[5]指出病情重者则用僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房、全蝎等虫类药，走窜入络，搜剔逐邪，祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功。正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，张伟等[6]分析指出中医有“久病多瘀”之说,特别是慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病等慢性呼吸系统疾患更是如此，适时加用活血化瘀之品使得肺络通宣，因此有关肺部疾病的祛风化痰、活血化瘀法应当引起足够重视。

4 结语

从清宫医案治疗咳嗽的归纳总结来看，一则注重肺气的宣降，宣发肺气与化痰降气并重，以二陈汤燥湿化痰，以止嗽散宣肺疏风、止咳化痰，以杏苏散发散风寒、宣肺化痰；二则对于肺脏与其他脏腑间的辨证，如肺津阴亏等多用养阴生津治法，肝阴虚火旺调营养血和肝之法，三要注重祛风化痰、活血化瘀止咳的运用。且不拘于剂型，膏剂、丸散剂等常用方如二冬膏、疏风止嗽丸等，可因人因时因地而使用。正是肺之一宣一降，使气机调顺，其气可自平，或缓之，清之，或和之，温之，或散之、收之等。总之，清宫医案客观的为我们提供了宝贵的临床经验和发展了学术思想，对咳嗽的临床应用有很强的指导作用。

[1]陈可冀.医案集成[M].北京:科学出版社,2009.

[2]陈雪梅,王儒平.浅析《内经》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”[J].时珍国医国药,2007,12(8):2964.

[3]张清怡,马家驹,苏冠宇,等.《伤寒论》麻黄石膏表里同治探要[J].吉林中医药,2013,33(4):325-326.

[4]陈可冀.慈禧光绪医方选议[M].北京:北京大学医学出版社,2011.

[5]邹思捷,王志英.王志英教授运用祛风化痰法治疗过敏性鼻炎—哮喘综合征经验[J].吉林中医药,2012,32(6):561-562.

[6]张伟,郭梦倩.试论“肺为血脏”与活血化瘀法[J].吉林中医药,2012,32(7):649-651.