超声引导肝肿瘤消融治疗的历史、现状及问题

陈敏华

肝肿瘤经皮消融术是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段，主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MCT）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融 （HIFU）、激光消融以及无水乙醇注射治疗（PEI）。 影像引导方式包括超声（US）、CT 和 MRI等。

超声引导肝肿瘤经皮消融术在20世纪80年代开始探索使用，最初局部消融肝肿瘤应用PEI的化学消融，无水乙醇可使肿瘤局部凝固性坏死，但其缺点是局部复发率高、肿瘤坏死不完全、不能消融卫星灶等。1980年首先报道经皮冷冻消融技术用于治疗肝脏肿瘤，1988年报道微波凝固灭活肿瘤实验。1990年意大利学者Rossi提出了采用经皮RFA肝肿瘤的可能性，并于1993年首次发表了临床研究。该技术随着影像引导技术的进步得到了快速发展和广泛应用。后来又出现了激光消融技术、超声聚焦技术以及正在临床探索使用的不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE）技术，消融肿瘤涉及肝脏、肾脏、肺脏、肾上腺、前列腺、肌肉骨骼以及其他小器官和淋巴结等组织。热消融治疗能更确切可靠地毁灭肿瘤组织，因而得到广泛的重视和应用。现在消融疗法的主流是RFA和MCT技术。

目前，国内已有百余家医院开展了肝癌消融治疗，但鉴于操作技术水平、治疗经验、仪器设备及患者病情的较大差异，治疗效果参差不齐，复发率及并发症发生率同样较高。一方面是临床需求大，一方面是难治，这是中国射频消融治疗的瓶颈。

十余年的临床经验显示，要解决上述问题，提高射频消融疗效及安全性，关键是建立中国消融治疗适应证以及规范化、个体化治疗方案，规范操作及布针穿刺技术等，进行规范治疗，这如外科规范治疗及手术技巧同样重要。

1 关于适应证

建立中国消融治疗适应证是通过10余年，数千例治疗现状及疗效而获得的。临床大量无手术适应证肝癌患者中肝脏储备功能不佳及非早期肝癌占多数。我们提出中国肝癌经皮消融适应证，可定位于5 cm大小肿瘤［1］。该适应证逐渐得到同行的认可［2］。

在综合文献资料基础上，经抗癌学会肝癌协作组及卫生部医政司组织国内专家多次讨论，并在2011年9月CSCO会议提出肝癌射频消融治疗适应证：≤3个癌灶，最大灶 ≤3.0 cm多可获得局部根治性疗效；单发乏血供肝癌直径≤5.0 cm采用多灶重叠消融方案及策略也可获得灭活效果；手术切除1年后复发癌；上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者；上述肿瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移者均适宜行局部消融治疗。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可灵敏界定肝癌浸润范围［3］，确定卫星灶，为筛选RFA适应证、制定精准消融肿瘤提供参考依据。在消融时常规应用CEUS常可获得意想不到的信息［4-5］。对164例肝癌患者的前瞻性研究，CEUS检查可使约10%患者因卫星灶多和周围浸润广而被确认为非RFA适应证［6］，是治疗前影像诊断及筛选适应证的主要手段。上述适应证规范已经推广至全国［7-8］。

2 治疗效果及影响因素

我中心2001年至2010年的10年间RFA治疗肝恶性肿瘤近1 000例次，其中90%为无手术切除适应证或其他治疗疗效不佳者，手术及肝移植后复发占21.7%。446例原发性肝癌［828灶，平均大小（3.6 ± 1.4）cm］ 随访时间 3 ～ 119个月，1个月总体灭活率为97%（803/828灶）， 其中 ＞3.5 cm肿瘤灭活率为 90.8%（275/303 灶）。 1、3、5 年生存率分别为85.3%、61.3%、47.0%。3.1 ～ 5 cm 和 ＞ 5 cm 肿瘤 5年生存率分别为 45.1%、35.9%［9］。 我中心 2000 至2012年对730例原发性肝癌患者行超声引导经皮消融规范化治疗，其中首选RFA治疗的初发癌318例，共治疗 548 例次，治疗后 1、3、5、7、10 年的生存率分别为 90.2%、67.3%、52.2%、41.2%、29.1%；根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准，其中I期癌（209 例 ） 生 存 率 分 别 达 94.2% 、72.9% 、63.6% ，57.6%，41.5%； 根据 Child-Pugh 肝功能分级，A 级（239 例 ） 生 存 率 分 别 达 94.4% 、75.8% 、64.3% 、52.3%、32.4%。 严重并发症计 12 例次（2.1%）。

单因素分析显示，病理分级、肿瘤数目，肿瘤AJCC分期、肝功能Child-Pugh分级、合并门脉高压、AFP水平、是否应用CEUS，RF电极针类型、肿瘤早期灭活等10项因素与生存期相关。多因素分析显示Child-Pugh分级、AFP水平、门脉高压、肿瘤数目等4项因素为独立预后因素［10］。 结果显示，初发癌选择RFA并行规范化治疗效果较好，甚至可获得较高的10年生存期。

3 规范化治疗

规范化治疗的目的是追求初次消融即获整体灭活；对残癌、复发癌达到适形灭活，并尽可能保护肝脏储备功能；提高疗效及安全性［11］，其关键是重视影像学指导。

亚洲、欧洲诸国临床应用的消融治疗引导穿刺技术多数为超声或超声融合导航技术、CEUS等相关技术，也有用CT/MR引导（以欧美等国为主）。超声引导RFA治疗可在门诊治疗室或手术室进行；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可灵活选择穿刺途径，引导避开大血管、韧带结构进针；可从多角度实时观察进针深度及与相邻脏器关系；可实时监控消融治疗过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血。指导精准消融减少对非荷瘤肝组织损伤；对新生灶或肝内转移可行多次治疗等。超声引导射频消融具有无辐射、价廉、操作简便等优势，对局灶型肝癌及复发癌的治疗发挥重要的作用［12］，故逐渐被临床医生认识并广泛应用。

针对中国肝癌特点，治疗前行充分的影像学检查（彩色多普勒超声、CEUS、CT/MR）。需了解肿瘤大小范围，有无包膜及浸润范围，血供状况等，以供制定射频消融治疗方案及策略［13］。对彩色多普勒超声显示有富血供肿瘤或有粗大荷瘤血管肿瘤，宜先行1~2次TACE，其后行RFA治疗。

4 存在问题

中国微创消融治疗，关于准入制及学科建设存在以下诸多问题。目前，中国临床正在积极推广开展RFA及MCT等消融技术，操作者主要来自外科、内科、介入科、放射影像科或超声科等10余个学科的医师，现状令人忧虑，亟需予以正视。

其一，外科及介入科医师行肝癌消融治疗能结合本专业的优势，提高RFA疗效，并且在处理并发症等方面经验丰富，是主力军。但在局部消融治疗方面，他们需更新消融治疗的理念，增补更多的技能。尤其要重视影像技术对判断肿瘤浸润范围、相邻解剖关系以及对引导局部间质穿刺技术的作用。肝癌患者一旦确定选择射频消融治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过实时超声、CEUS或其他影像手段（增强CT或MRI）了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及性质、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系、有无粘连等信息十分重要；从而确认RFA治疗目标、消融范围；继而制订治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略、引导穿刺途径等，进行规范化治疗及适宜的个体化治疗［14-15］。

其二，影像学科医师有能准确引导穿刺消融的优势，然而他们需更多层面的学习、培训，尤需补充本专业的欠缺，诸如对患者病情的充分评估，是否需行个体化护肝治疗，联合治疗模式及消融时机的把握等，常易忽略关键而犯只治肿瘤的大忌，对此，通过多年与肝病内科的合作，深感他们具有更多的长处；诸如对围消融治疗期的保肝、掌握肝病病程并进行调节等方面更为细微而周全；并且由于掌握大量肝病患者，容易在随访中发现早期肝癌而行及时消融治疗。可以预见，肝病内科（含消化内科、肿瘤内科等）与超声科或其他影像科的联合，是我国肝癌RFA治疗中不可低估并可胜任的队伍。

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