谈基于国际视角下的我国医联体发展

臧芝红,廉 爽

(1.中日友好医院审计办,北京 100029;2.北京老年医院财务处,北京 100095)

谈基于国际视角下的我国医联体发展

臧芝红1,廉 爽2*

(1.中日友好医院审计办,北京 100029;2.北京老年医院财务处,北京 100095)

国际经验表明，发展医疗联合体，合理整合医疗资源，充分发挥社区医院和全科医师的“健康守门人”作用，对于改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构有很大作用。全科医师的培养、社区首诊和双向转诊制度的完善、信息系统的建设及医保支付制度的完善等，是我国医联体发展要解决的问题。本文在研究不同类型国家医疗模式基础上，对我国医疗联合体的建设与发展提出相应的建议。

国际视角；医联体；发展

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：117-119.

我国新医改的总体目标，是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。所谓医疗联合体，是由一所三级医院联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成，居民选择就近签约就医，在社区首诊，逐级转诊，是医疗机构在自愿互利基础上结合的组织形式。发展医疗联合体，实现服务系统再造，可以改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构，对缓解患者 “看病难、看病贵”问题起到积极的作用[1]。

1 国外医疗联合体发展的经验

1.1社区门诊和全科医师发挥着重要作用欧美国家的卫生服务体系一般由社区医院、地区医院和国家大型医院三个管理层级组成。在社区提供医疗保健的全科医师和护士，为当地居民提供24小时医疗服务，包括医疗保健和社会关怀。除急诊和特殊病种外，一般常见病患者必须先到社区基本医疗点就诊，全科医师在确实无法进行诊断和治疗的情况下，根据病情需要把患者转诊到上一级医院。患者转诊后，仍会回到自己的全科医师那里，带回专科医师的医嘱，继续接受治疗。全科医师也会及时收到医院专科医师反馈的转诊患者的信息，实现全程、连续、可及的全科医疗服务[2]。

1.2社区首诊和双向转诊非常便利欧美国家的医疗联合体，最主要的是实现区域内的资源共享，给居民提供就诊便利，所以各层级医疗机构之间的联系非常密切。全科医师对区域内的专科医师非常了解，和专科医师共同承担了患者的全程健康管理。在医疗联合体内，各类专科的资源配备比较丰富，保证了患者的可选择性。居民需要转诊时，一般由全科医师根据患者的情况，选择相应的专科医师，也可以由患者自己选择，全科医师非常尊重患者的建议。在有些国家，虽然患者转诊后要等待一段时间，但大多数的居民都愿意接受这样的安排，保证医疗资源的有序共享[3]。

1.3有完善计算机信息系统做支撑德国有一套完善的就医电子化流程，患者就诊时只须刷一下就诊卡，医师就能了解到患者的基本信息，就医过程中发生的所有费用都直接传到保险公司的电子系统里，由保险公司负责同医院进行结账[4]。英国也有高质量的居民健康档案，居民从出生开始，免疫接种、疾病就诊情况、具体用药、化验报告、转诊治疗情况等所有内容都记录在全科医师的计算机中，非常方便查阅。美国从2008年开始,对各州卫生行业行医提出统一的医学要求,建立标准的医学术语和数据定义,使全国患者的数据一致,确定电子病历的最低要求,对所有患者指定普遍适用的编号,以便患者无论在哪里接受治疗都可连接到本人的病历。

1.4制定了相配套的医保支付政策在英国，医疗预算的70%～80%由全科家庭医师负责，并承担相应的医疗费用风险。全科医师为居民提供最合理、最有效的医疗卫生服务，卫生经费的合理结余部分按一定原则纳入全科医师收入分配。美国正式颁布实施DRGs-PPS后，大大减缓医疗费用增长速度，减少医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率，并对世界范围的医疗费用控制产生了深远影响。德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统。德国对医疗保险的具体实施和管理主要依靠行业和地区的疾病基金会,这是一个由国家法律监督、自行管理的机构,各医疗基金会均实行自治管理，财务独立，并可以根据需要自行制定费率[5]。

2 我国医疗联合体的发展的历史和现状

2.1我国医疗联合体发展的历史新中国初期，我国就建立了乡镇卫生院、县医院和市医院三级医疗卫生防控体系，实现小病在乡镇卫生院，大病到县医院， 疑难病到市级医院的分级诊疗体系。在当时生活并不富裕和医疗费用极少的情况下，区域医疗资源划分明确，向上级医疗机构转诊渠道通畅。

改革开放后，出现了以技术帮扶为目标的协作组织。这种模式遵循自愿互利原则，打破了行政隶属关系和条块分割，主要形式有建立协作病房、开展单项技术合作、单病种横向联合等。通过灵活多样的联合方式，对医疗机构之间的合作进行有效探索，为以后其他模式的发展奠定基础。

随着市场经济的发展，由于受生存、发展和经济利益驱使，不论公立医院还是民营医疗机构，各种形式的收购、并购、托管等医疗集团蜂拥而起，医疗机构之间的强强联合、强弱联合随处可见[6]。

2.2我国医疗联合体发展的现状由于我国医疗资源供需矛盾突出,大型综合医院门急诊人数、住院人数逐年增加，造成就医环境相对拥挤，医院长期超负荷运转，对维护医疗护理质量有很大压力。适应新医改要求，上海、北京及其他城市相继建立了多家区域医疗联合体。新形势下医疗联合体最大的特色是能够实现患者信息内部共享，使患者便捷地享受基层医院与大医院之间的双向转诊、对化验检验结果的互认、专家远程会诊等优质诊疗服务。

3 我国医疗联合体发展的思路

3.1各级医院要合理定位实现优势互补大医院的主要职能应该是救治严重疾病和疑难病症患者、开展医疗科研和教学以及对基层医院进行技术帮扶，普通患者和进入康复期的患者主要在二级以下医疗机构诊治，真正实现“小病到社区，大病到医院”。同时，大医院和医疗联合体内的基层医疗机构还可以通过专业对接的方式，打造各不相同的医疗特色，真正实现区域内医疗资源共享，优势互补。

3.2大力推广先进医疗技术提高医疗水平借助核心医院的技术骨干的力量，全面提升成员医院的医疗服务能力和技术水平，帮助基层医院引进高新技术，培训学科骨干，提高基层医院医疗水平，让患者放心地到社区卫生服务中心或区级医院就诊。社区医院可以选派骨干医师，到大医院进行培训和进修，医疗联合体中技术人员的流动，有助于社区医院，增加社区居民对一级医院的信任度，促进卫生资源在各级医疗机构之间的配置[7]。

3.3建立医疗共享信息平台丰富诊疗模式通过建立区域医疗共享信息平台，全面优化整合区域内的医疗卫生资源，实现区域内医疗机构和医疗资源的统一调度和共享服务。社区卫生服务机构建立健康档案，并对居民的健康状况信息进行动态管理。综合性医院设计健康指导方案并进行评价，社区卫生服务机构和综合性医院之间保持良好的双向服务的绿色通道。通过开展预约服务，设立辅助检查中心等，提升医疗联合体内辅助检测和检查质量，使患者在联合体内享受优质高效的医疗服务。

3.4发挥医保主导性作用实现利益平衡当前，联合体成员医保总量互不相干，在很大程度上影响到联合体内资源共享，应当充分发挥医保的主导性作用，开展支付方式改革，在社区卫生服务中心和二三级医院之间，建立稳定的利益平衡机制和长期有效的激励机制。医保管理部门要对当前医疗联合体的发展情况，对医保全额预算进行调整，积极探索开展按人头付费的支付方式，将医保费用圈在医疗联合体内。具体而言，将医保费用的总管理权分阶段逐步下沉到社区，对于二三级医院转诊患者的医保额度进行单列，由全科医师管理签约患者对医保费用的使用，真正发挥居民健康守门人的作用。

4 结 语

管理学上没有最好的管理模式，只有最适合的管理模式。英美德三国医疗卫生服务模式给予很多启迪，但由于各国在经济发展水平、文化背景、服务模式、人口数量、医疗体制等多方面存在诸差异，还需要有选择的借鉴和吸收，来逐步完善我国医疗卫生服务体系。

[1] 陈 竺.医疗卫生体系创新需要三个推手[J].中国医院，2013，17(3)：43.

[2] 汤春红.英国医疗模式对上海闵行区实施医疗联合体的启示[J]. 中国卫生资源，2013，16 (2):148-149.

[3] 梁 鸿,芦 炜,姜 宁.推进全科医师家庭责任制的医疗联合体协同服务机制[J]. 中国卫生政策研究，2013(2)：19-24.

[4] 周 全,叶沛霖,殷学平.德国医疗卫生服务对我国医疗卫生事业发展的启示[J].解放军医院管理杂志,2009，16(11)：1098-1100.

[5] 高连克. 德国医疗保障制度变迁及其启示[J]. 社会科学辑刊，2005(6):58-62.

[6] 吕 键. 医疗联合体发展过程中的阻力分析[J]. 中国医院管理，2013，33(10):5-6.

[7] 王婷婷. 发展“医联体”是否还要摸着石头过河？[J].首都医药，2013(5):28-29.

(2013-08-15收稿 2014-01-02修回)

(本文编辑 张寓景)

DevelopmentofMedicalAssociationfromInternationalPerspective

ZANG Zhi-hong1,LIAN Shuang2*

(1. Internal Audit Department, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029;2. Financial Department, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095)

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources, guarantee the community hospital and general practitioner to act as “health gatekeeper”, change the serious shortage of medical resources in the basic institutions, and release the burden of patients for large hospital. In China, the keys to develop the medical association are the GPs’ training; make the visit of the doctor start from the practitioner community, and perfect two-way referral system, information system construction and the construction of payment system of medical insurance. In this paper, the different types of national medical models were analyzed and the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

international perspective; medical association; development

臧芝红，女，硕士，高级审计师，副主任;电话：13693221279

廉 爽，E-mail：1197193169@qq.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0117-03