哈孝廉教授运用四物汤加减治疗月经病

姚娅丹，张 菁，哈 虹

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

哈孝廉教授现为全国首批中医学妇科流派传承工作室《天津哈氏妇科》负责人，为哈氏医学第四代传人，哈荔田教授学术继承及传承人。哈老从医50余年，师从秦伯未、任应秋、董俊华、顾晓痴等名医大家，精通中医理论，为妇科学科带头人。其学术思想崇尚易水学派，重视脾胃在疾病各阶段的作用，以调理脾胃法治疗多种疑难症均有卓效。善治妇科不孕症、功血、子宫肌瘤等。著有《哈荔田妇科医案选》《中医妇科学》等10余部。

四物汤由《金匮要略》中的芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》载：“伤重，肠内有瘀血者。白芍、当归、熟地黄、川芎各等分，每服三钱，水一盏半，至七分，空心热服。”这是最早明确提出四物汤由熟地黄、当归、川芎、白芍4味药组成的文献记载。宋代《太平惠民和剂局方》载：“四物汤，调和营卫，滋养气血，治冲任虚损，月水不调……空心食前。”首载治疗妇产科疾病，为历代医家所推崇。“四物汤，物，类也，四者相类，而仍各具一性，各建一功，并行不悖，故名四物汤”[1]。方药四味，熟地黄为君，滋阴养血，填精补髓；辅以当归补血养肝，活血调经；佐以白芍养血和营柔肝；使以川芎活血行气。其中地、芍为阴柔补血之品，与辛香之归、芎相配，补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻，成为补血调血之良方[2]。《女科万金方》多运用四物汤治疗月经病[3]。《卫生家宝产科备要产后方》曰：“四物汤之妇人女子月事或多或少，或前或后……凡妇人之疾，无不立治本方”[4]。哈老正是抓住四物汤之精髓及“妇人纯阴，以血为先天”的本质，临证时以其为基础方，根据兼证灵活化裁，治疗血虚血瘀型妇科疾病，取得了良好疗效。现将哈老临证应用该方治疗月经病典型病例及体会总结如下，与同道共享。

1 月经后期

陈某,女，29岁，已婚。以“月经后错9月”为主诉就诊。患者既往月经后错，40～90 d一行,5～6 d净，量可，色红，夹血块，痛经(±)。患者9个月前行人工流产后因劳累致月经未能自然来潮，服用黄体酮胶囊方可来潮。刻诊：面白，纳差，寐安，带下稍多，舌淡、苔薄白，脉细涩。西医诊断：闭经。中医诊断：月经后期。辨证：脾肾两虚，营血瘀滞。治疗：健脾补肾，活血通经。方以四物汤加减：当归10 g，白芍20 g，熟地黄20 g，川芎10 g，益母草30 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，鹿角霜30 g，紫河车21 g，炒白术15 g，茯苓20 g，石菖蒲10 g，柴胡10 g，鸡内金15 g，巴戟天10 g，枸杞子15 g，甘草10 g，7剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。7 d后复诊：食欲增，白带减少。继服前方，随证加减。治疗1个月后，月经来潮，继续中药调理3个月，月事按时来潮，量、色、质均正常。

按:本例中医亦称“经行后期”“月经延后”“月经落后”“经迟”等。中医认为本病有虚实之别，虚者导致精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢而经迟；实者导致血行不畅，血海不能如期满盈，致使月经后期而来。哈老认为冲任通盛，血海盈满，月事始能按时而下。月经虽源于血，实则根于肾，若肾水不足，太冲不盛，即难以推动月汛应期而至。本例人工流产后又复劳伤，脾肾受损，致阴血不足，血海空虚，无血可下。平素月经延期而至，夹血块、腹痛。纵观脉证，系属脾肾两虚，营血瘀滞本虚标实之证。方用四物汤补血调血，加二至丸、鹿角霜、紫河车补肾益精，白术、茯苓、石菖蒲、鸡内金化湿浊、醒脾胃，柴胡疏肝以助血运，益母草祛瘀通经，加以甘草调和。

2 经期延长

张某，女，24岁，未婚。以“经期阴道出血延长1年”为主诉就诊。患者既往月经28～30 d一行，7 d净，量少，色红，夹血块，痛经(-)，近1年月经周期正常，无正常经期，量少。诉1年前无明显诱因出现月经来潮后出血不止，服用止血药方停。刻诊:面白，神疲气短，纳呆，少寐，便溏，阴道出血，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏。辨证：心脾气虚，冲任不调。治疗：补益心脾，固冲摄血。方以四物汤加减：熟地黄20 g，当归10 g，白芍20 g，茯苓20 g，白术10 g，甘草10 g，黄芪30 g，山药15 g，香附10 g，仙灵脾10 g，紫河车21 g，阿胶20 g，石菖蒲10 g，夜交藤15 g，女贞子15 g，旱莲草30 g，7剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。7 d后复诊:阴道出血减少，气短好转，食欲增。继服前方，随证加减。治疗1个月后，经期正常，纳可寐安，便调，继续中药调理3个月，月经周期、经期、经量均正常。

按：经期延长，是指月经周期基本正常，行经时间超过7 d方净者，亦称“月水不断”“经事延长”等。中医辨证以虚、热、瘀为主。哈老认为本例为心脾受损，主统失职，化源匮乏，故下血绵延不止；血去过多，气随血失，故面白气短；血不奉心，神失所养，故少寐；脾虚则健运不及，故有神疲纳呆、便溏。结合舌脉，辨证为心脾气虚，冲任不调。方以四物、四君补气调血，加黄芪、阿胶共奏怡养心脾，双补气血；山药、仙灵脾、紫河车、女贞子、旱莲草平补精血而固冲任；香附理气活血，陈旧布新；石菖蒲、夜交藤养血安神。使冲任二脉得到脏腑气血的滋养从而发挥其固摄经血的作用。

《女科万金方·调经门》曰“凡妇女诸病，当以调经为先，而调经必须理气为务。”而调经的原则“在理其气，以行气血，使血盛气和”。由此哈老以调经为治疗妇科病之首务，因血虚是妇科常见病因,常以四物汤补阴益血。现代药理研究表明，四物汤富含维生素B12、叶酸、多种氨基酸、多种微量元素等[5],具有纠正贫血[6-8]、改变血液流变学[9-10]、免疫调节[11-12]、抗炎[13]等作用,且四物汤加味治疗可明显增加月经量，改善血虚症状，有效调节血清性激素水平[14]，更有利于月经病的治疗。肾为先天之本，肾藏精，酌加紫河车、鹿角霜血肉有情之品，且二至丸具有补益补肾，滋阴止血的特点,多用于妇科疾病的治疗[15]。脾为后天之本，脾统血，酌加山药、黄芪、白术、茯苓之类，补气健脾，温而不燥，补而不滞。哈老认为现代人少动多逸，常致气血流通不畅，《丹溪心法·六郁》又曰：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉。”月经虽表现在血病，但血与气密切相关，“人有阴阳，即为血气”，酌加柴胡、香附理气之品，起到气血兼顾的作用，所以调经养血，必不可忽视调气。

[1]王子接.绛雪园古方选注[M].北京:中国中医药出版社,1993:143.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:161.

[3]任宏丽,刘玉良,段逸山.《女科万金方》中四物汤的灵活运用[J].山西中医,2008,24(8):40-42.

[4]何时希.女科三书评按[M].上海:学林出版社,1985:58-59.

[5]舒树芳,王绮秋.四物汤的治疗作用与微量元素[J].贵阳中医学院学报,1987(2):57.

[6]杜小丽,吴宏.中药多糖对血细胞发生影响的研究进展[J].重庆医科大学学报,2006,31(1):124-126.

[7]马增春,高月,刘永学,等.四物汤对γ射线照射致血虚证小鼠造血细胞作用的研究[J].中国实验方剂学杂志,2001,7(3):41.

[8]秦红鸣,方国璋,赖玉琴,等.四物颗粒治疗血虚证月经过少临床疗效观察[J].中药药理与临床,2002,18(1):43-44.

[9]贺玉琢.熟地黄50%乙醇提取物对血流动态的影响[J].国外医学(中医中药分册),2005,27(1):40.

[10]文志斌,李俊成,何晓凡,等.四物汤对实验性血栓形成的影响[J].中国危重急救医学,1997,9(3):139-142.

[11]龚跃新,杨南松.四君子汤、四物汤、八珍汤中的有力氨基酸的研究[J].山西中医,1991,7(2):50.

[12]陈玉春,王碧英.四物汤刺激淋巴细胞H-TdR掺入及分泌IL-2[J].福建中医学院学报,1999,9(2):34.

[13]张荣桃.四物汤的现代研究进展[J].北京中医药,2012,31(1):73-75.

[14]陆启滨,潘艳秋,段金廒,等.四物汤加味治疗血虚证月经过少42例临床观察[J].四川中医,2012,30(10):104-105.

[15]蔡秀江,安伟,姚卫峰,等.二至丸临床应用研究[J].吉林中医药,2011,31(8):793-795.