低血糖昏迷并严重代谢性酸中毒死亡报道1例

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(1.解放军第252医院心内科，河北 保定 071000；2.河北围场县大都医院，河北 围场 068450；3.解放军第264医院，山西 太原 030000)

在治疗糖尿病的降糖药物中，“格列苯脲”或“优降糖、消渴丸”等比较常用，这类药物常引起低血糖反应或昏迷的现象临床常见，但并发严重代谢性酸中毒致死亡病例较少见。现将我院收治的1例病例报告如下。

1 临床资料

患者，女，69岁，主因间断纳差、恶心2 d，意识不清8 h入院。既往糖尿病病史13年，间断口服格列苯脲，自述血糖控制欠佳。高血压病史13年，最高血压240/90 mmHg，目前间断服用“尼福达”等药物，自述血压控制可；脑梗塞病史13年，经治疗遗留右侧肢体活动障碍。入院时查体：血压75/39 mmHg，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。意识不清，烦躁，对光反射迟钝。四肢冰凉，右上肢屈曲畸形，痛无刺激反应，右下肢痛刺激可见肌肉萎缩，左侧肢体活动可，双侧巴氏征阳性。心电图提示：窦性心律，ST-T改变。急查电解质：钠151 mmol/L，钙2.83 mmol/L，总二氧化碳结合力7 mmol/L，尿素20.33 mmol/L，肌酐219 mmol/L，葡萄糖1.2 mmol/L。心梗3项正常，血常规：WBC 19.50×109/L，嗜中性粒细胞比率77.01%。头颅CT:颅内多发脑梗塞。患者自发病以来，精神差、意识不清、无尿。入院诊断：低血糖昏迷、代谢性酸中毒、2型糖尿病、慢性肾功能不全失代偿期、急性冠脉综合征、高血压病3级(极高危)、脑梗塞。

2 治疗方法与结果

入院后给予升压、扩容、纠正酸中毒，补充高糖，维持生命体征等对症治疗，间隔30 min后电脑血糖监测：9.5 mmol/L，血气分析PH 7.09，PCO226 mmHg，PO269 mmHg,SO286.1%，ABE 20.8 mmol/L。急查电解质测定：电解质总二氧化碳结合力5 mmol/L，随机血糖15.88 mmol/L。继续给予5%碳酸氢钠注射液150 mL静滴，入院30 min后心电监测出现快速心房颤动，并给予盐酸胺碘酮注射液0.15 g稀释后静推，完后转复为窦性心律，间隔3 min随即呼吸停止，心率逐渐减慢，先后给予胸外心脏按压，肾上腺素、硫酸阿托品注射液，建议气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者家属拒绝，曾一度恢复窦性心律，但未能维持，心率呈一直线，患者死亡。

3 讨论

葡萄糖是人体的主要供能能量，正常人一般稳定在3.6～6.3 mmol/L。正常人静脉血浆葡萄糖浓度，在禁食过夜后血糖小于3.3 mmol/L则提示低血糖，血糖浓度小于2.2 mmol/L时，常导致低血糖昏迷，而低血糖昏迷是内科危急重病之一，最常见原因为：使用口服降糖药或(和)胰岛素过量，或进食量明显减少，以及某些内分泌疾病，如胰岛素瘤、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能低下，肝、肾功能障碍等[1]。低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中最常见、也是最重要的并发症[2]。临床表现血糖快速下降首先出现的是交感神经过度兴奋症状，患者有饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、紧张焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压轻度升高等[3]。大脑皮质能量障碍表现，精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳，也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现，波及皮质层下中枢、中脑、延髓等，表现为意识不清、幼稚动作乃至昏迷、血压下降，容易误诊为脑血管意外[4]。诊断可根据whipple三联征确定：①低血糖症状；②发作时查血糖小于2.8 mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。

血气分析提示导致本例患者死亡的根本原因为难以纠正的代谢性酸中毒所致。患者为何存在如此严重的酸中毒，分析原因如下：患者入院前2 d始乏力、纳差，可能为“酮症”所致；糖尿病在并发“酮症酸中毒”时，可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒。肾功能不全、酸性代谢产物排泄障碍也会加重酸中毒。从肾功能检查结果可以看出肌酐高，患者无尿，从而亦证明了患者酸性代谢产物排泄障碍。同时由于本例为老年女性，糖尿病病史长，门诊头颅CT示大面积脑梗塞，预示脑组织器官血液灌注不良或低氧血症，进而不能排除心、肝、肾等组织器官的缺氧性改变，致乳酸生成增多。患者自入院前后一直意识不清、呼吸浅快、血压低，考虑为肌体内严重酸中毒对心、脑、呼吸、血管的抑制所致。患者呼吸浅快，血压下降，进一步加重了组织器官的缺血、缺氧，使乳酸生成增多。二者互为因果，形成恶性循环，加重了代谢性酸中毒。患者经积极治疗二氧化碳结合力仍未上升，甚至下降，提示血pH<7.1时肝脏不能经糖异生作用而清除乳酸，反而使乳酸升高加重酸中毒；代谢性酸中毒导致各种形式的心律紊乱，最终患者突然出现心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。

代谢性酸中毒轻症临床表现不明显，但重症除具有酸中毒一般表现外，起病较急、发展迅速、酸中毒严重、血酮体一般不高、预后差、病死率高、补碱量多、无满意的疗法是其最基本的特点，因此，对于代谢性酸中毒患者，须尽快纠正酸中毒，必要时可给予呼吸机辅助呼吸纠正中毒，力争在4 h内使血pH达到7.1以上，8 h内恢复正常水平，并继续维持治疗[5]，因此对本病的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高患者预后的关键。

通过对本例患者临床资料的回顾性分析，医生对这类患者应该重视认识乳酸性酸中毒。其次，治疗上也有需要探讨的地方，尽快纠正代谢性酸中毒，在给予碳酸氢钠效果欠佳，尽快行呼吸机辅助呼吸，也许是抢救成功的关键。

[参考文献]

[1] 邱晓萍，林哲章.糖尿病合并垂体前叶功能减退症12例临床分析[J].福建医药杂志,2006,8(3)：73-74.

[2] 董红晨，张瑞红.低血糖昏迷并严重代谢性酸中毒死亡1例[J].实用临床医学,2011,11(12)：38-39.

[3] 张淑霞，蔡红卫.门诊1例口服降糖药致低血糖昏迷报道[J].局解手术学杂志，2010，19(4)：348.

[4] 韦延军.32例糖尿病低血糖昏迷院外急救分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,8(10)：951-953.

[5] 何远辉，何爱萍.糖尿病昏迷的诊治(附41例临床分析)[J].中国乡村医药杂志,2006,13(12):17-18.