华明珍从肝论治女性更年期心脏病的经验

牛英硕 王瑞雯

（济南市中医医院，山东 济南 250012）

指导：华明珍

华明珍从肝论治女性更年期心脏病的经验

牛英硕 王瑞雯

（济南市中医医院，山东 济南 250012）

指导：华明珍

女性更年期心脏病有着特定的发病年龄和发病人群，且与精神因素关系密切。济南市中医医院华明珍教授经过多年临床实践，认为本病与肝之关系密切，重视从肝论治，提倡形神兼治，活用古方逍遥散，并注重生活和精神调摄。

心脏疾病 中医病机 中医药疗法 更年期 女性 名医经验

华明珍教授是第四、五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，潜心临床近五十年，临证思虑周详，方药精当，学验颇丰。其中对女性更年期心脏病，重视从肝论治，活用古方，形神兼治，效果显著。笔者有幸亲聆教诲，获益良多，现总结其从肝论治女性更年期心脏病的经验如下。

1 病机探析

七七之期，女性逐渐从成熟期向老年期过渡，或可出现经行紊乱，心悸失眠，头晕胸闷，心前区疼痛，烦躁易怒，烘热汗出，五心烦热，甚则情志异常等症状。现代医学认为这主要是因为卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降，而内分泌失调及植物神经功能紊乱。其中心血管运动神经失调症状明显者多有较强的恐惧感，影响患者的日常工作和生活。以上可归属于“围绝经期综合征”或“更年期综合征”范畴，心血管系统症状明显者可称为更年期心脏病、更年期综合征性心脏病等。

华教授认为本病的病位在心，与肝密切相关。患者自觉心中悸动，惊惕不安，或胸闷胸痛，或兼心烦失眠、抑郁焦虑等情绪不安表现，皆为心之所主。详询病机，不外乎气血失和，上扰心神，或气血亏虚，心失所养。神志失于清明，而烦躁焦虑或抑郁苦闷，不能自我排解；心神失于清明，不能节制心律，而心中悸动，脉律不齐；气机阻滞，胸阳不展，而胸部闷痛，或兼血瘀脉络，局部刺痛。

心为五脏六腑之大主，少容外邪而易为其他脏腑病变累及，于更年期妇女尤其容易受到肝的影响。肝属木主疏泄，为心火之母，母子易相及。一者，肝司通调气机，肝气郁滞，母病及子，心气不舒，血行失畅。二者，肝气调畅，方能气血和调，神志清明，心情畅快。另外，肝主藏血，是机体正常生理活动的保障，“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五藏生成》）。如《医学正传》云：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗、思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”

患病人群的特殊性更决定了从肝论治对本病的重要意义。一者，女子体阴，阴性凝结易于怫郁，性情本易多思忧愁。孙思邈言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈恋、爱憎、嫉妒、忧患、染着坚牢，情不自抑。”情志郁结，皆可影响气机，而“多情交织致病首先伤肝”，尤其现今更年期妇女较以往需要承受家庭、社会等方面的更多压力。二者，女子经过经、孕、产、乳等而数伤于血，又兼情志易郁，而肝体阴用阳，故“女子以肝为先天”（《临证指南医案》）。这尤其体现在肝对于女子行经的调节。《素问病机气宜保命集》言妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”。三者，随着生命进程逐渐过渡至老年阶段，各方面机能逐渐衰退。肝为刚脏，或首当其冲。《灵枢·天年》中说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”

肝主疏泄正常，则气血调畅，经络通利，心情畅快，情志有节。肝郁气滞，不能疏散心气，则阴血暗耗，不能养心；气郁化火生痰，痰火扰心，而心神不宁；气滞则血瘀，更兼痰、火扰动，不通则痛。肝木乘土，则脾胃运化不健，气血生化无源。肝体阴而用阳，与肾乙癸同源，母子相及，或至精血亏虚。

2 临证经验

基于以上病机，华教授多从肝论治本病，重视形神兼治。一方面，药物调理以疏理肝气，重视辨证；另一方面，心理疏导，调适生活，以治病求本。

2.1 疏肝行气以调形华教授喜以疏肝名方逍遥散加减。《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”逍遥散为临床常用方剂，华教授在长期临床验证中针对疾病特点和患者体质细腻地加减运用，效果显著。

全方以柴胡为君，善条达肝气，疏肝解郁。而臣药以助疏肝：一方面以白术、茯苓健脾益气为臣，此为“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”；而且此期已逐渐进入老年衰退阶段，更需要倚重后天补养，即“天癸已绝，乃属太阴经也”（《素问病机气宜保命集》）。气虚甚者，或直接以参芪益气。另一方面，以当归、白芍养血柔肝为臣。一者肝体阴而用阳。肝主藏血，其体为阴；肝气疏泄，其用为阳。两者互为根本。二者女子以血为本，生理上经、带、胎、产、乳数伤于血，且“年四十而阴气自半”。三者疏肝药多行散而易耗气，故要滋阴养血以佐。病甚者，需要补益肾精以养肝血，用药如地黄、首乌、黄精、枸杞等。

另以香附助柴胡以散肝气郁结，或用厚朴、枳壳等。或用郁金行气解郁，兼清心凉血。益心安神药亦为佐助。炒枣仁养心阴，益肝血而安神定悸；远志交通心肾，安神定志；或如夜交藤、合欢皮、百合之类；甚者用龙齿、朱砂镇惊安神。另外，丹皮清血中伏火，炒栀子清肝热，泻火除烦，尤其针对于更年期所出现的虚火症状。并以煅龙骨、煅牡蛎敛虚汗。少许薄荷疏散郁遏之气，为入肝之引使。或伴头痛，可予白芷、细辛等，尽快解除患者不适，缓解畏病心理。

华教授指出，本病调养需要时日，而且患者多畏惧中药口感不佳，这就需要在选药时，设身处地为患者着想，尽量避免味道特殊，感观不佳者，以增加患者的服药依从性。

2.2 调畅情志以安神中医强调形神兼顾的治疗模式，尤其本病与患者的情绪、心理状态等有密切联系。华教授十分重视患者的精神调节，认为现今随着生活方式的改变，更年期妇女较以往承担了外界更多的责任和压力，如应对职场工作关系、处理夫妻关系、抚养子女、赡养照顾老人等，又与其自身生理变化相叠加，或更容易出现抑郁、焦虑等情况。因此应劝解患者树立积极向上的生活态度，乐观从容地应对这一特殊时期，同时应尽量取得患者家属的协助，部分客观现状或很难改变，但家庭的有效支持对于患者有相当的精神慰藉和帮助。如有人研究更年期妇女在各角色中所承担的压力及所得的回报对其精神心理健康状态的影响，结果强调了妇女在经历中主观感受的重要性，认为其所得到的回报或可缓解所承担的压力带来的心理负面影响[1]。无论在相应角色中所承受的压力多大，作为母亲或妻子所得到的回报有助于缓解抑郁或焦虑症状，在工作关系中也类似，这也印证了家人支持对于妇女在此期内平稳过渡的重要性。值得注意的是，在照顾老人或残障的更年期妇女中，严重抑郁状态等有更高的报告率，可能与这项工作需要更多的时间，且与社会群体相对隔绝，并同时承担相当的心理痛苦有关，因此有必要加强对此类妇女的关心重视。

3 病案举隅

某女，53岁。2013年5月9日初诊。

患者经行紊乱1年。近月余无明显诱因时感心烦，偶有胸闷，易怒，不能自制。阵发汗出，夜间盗汗，甚则浸湿衣被。夜眠差，入睡困难而易惊醒。纳尚可，二便调，舌质暗红、苔薄白，脉细弦。辅助检查示：静息心电图大致正常，心电图运动平板试验可疑阳性（T3-6的ST段下移0.1mV）。既往高血压2年，现日服培哚普利2mg，控制可，时测血压122/ 80mmHg。此乃肝郁气滞，心神不安。治以疏肝解郁，行气安神。处方：

柴胡10g，白芍15g，陈皮10g，川芎10g，枳壳10g，香附10g，厚朴10g，枣仁18g，远志10g，夜交藤18g，合欢皮10g，百合10g，甘草6g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，郁金10g。常法煎服。同时嘱调畅情志。

此方随症加减14剂后，患者心烦明显减轻，精神状态亦好转，予行气活血安神中成药以巩固治疗。

按：本案中，患者苦于心脏症状及精神状态而就诊，且心脏症状与精神状态有明显的相关性。察其脉症，为肝郁气滞之象，肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，而见心烦胸闷，并心电图改变；心气失畅，情志被郁，并气郁化火，扰动心神。方以丹栀逍遥散变通。方中柴胡、香附辛行肝气，善散肝之郁结，并枳壳行气开胸，厚朴下气宽中，陈皮行气化痰。白芍、当归酸敛养阴和血，与上述行气药同用，补肝体而调肝用。白术、茯苓、甘草健脾益气，脾胃健运而生化有源，且土实以御木乘。远志交通心肾，合欢皮解郁活血，百合养阴清心，夜交藤养血安神，郁金清心解郁，煅龙牡敛汗安神。全方疏肝解郁，行气安神。形神一体，口服药物以行气解郁，并顺情畅志以颐养心神。

[1]Teresa Lanza di Scalea，Karen A.Matthews，Nancy E. Avis，et．Role Stress，Role Reward，and Mental Health in a Multiethnic Sample of Midlife Women：Results from the Study of Women's Health Across the Nation（SWAN）．Journal of Women's Health（Larchmt），2012，21（5）：481

编辑：傅如海

R259.41

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1672-397X（2014）04-0016-02

牛英硕（1987-），女，医学硕士，中医师，中医内科学专业。niuyingshuo@163.com

2013-12-17