浅析《症因脉治》失眠证的证治特点

2014-04-15陈聪宋咏梅

江苏中医药 2014年4期

关键词：内伤主要症状脉象

陈聪宋咏梅

（山东中医药大学文献研究所，山东济南 250355）

浅析《症因脉治》失眠证的证治特点

陈聪宋咏梅

（山东中医药大学文献研究所，山东济南 250355）

明代医家秦昌遇所著《症因脉治》认为，外感失眠证的主要病因是风、寒、热等外邪侵袭，或是失治、误治使真气损伤；内伤失眠证的主要病因是情志失调，饮食失节，或素体虚弱，禀赋不足等。治病当先辨其症，次明其因，再切其脉，据症、因、脉辨别证型，分证型进行治疗。在《症因脉治》中秦氏从外感和内伤两个方面，将失眠证分为13个证型论治。

症因脉治失眠辨证论治

秦昌遇为明代著名医家，《症因脉治》是其代表性著作。该书所确立的症、因、脉、治——先辨证候，次查病因，再审脉象，最后确定治法的诊治模式至今仍被中医临床所广泛采用[1]。秦氏治病以症为首，分析临床表现，进行辨证论治，注重从外感和内伤两个角度对病证进行分类叙述。在《症因脉治》中秦氏对失眠证进行了详细系统的辨证，特别是从外感角度的辨证，在现代临床并不多见，极具临床研究和应用价值。笔者系统的梳理和分析了《症因脉治》中失眠证的病因病机、证候分型及治疗方法，以期对现代临床治疗失眠有所帮助[2]。

1 失眠证的病因病机

《症因脉治》中外感失眠证的主要病因是风、寒、热等外邪侵袭，或是失治、误治使真气损伤；内伤失眠证的主要病因是情志失调，饮食失节，或素体虚弱，禀赋不足。具体可以总结为以下几个方面：（1）感受外邪：风寒侵袭肌表，郁而发热，伤于太阳经，则烦热失眠，伤于阳明经，则烦躁失眠，伤于少阳经，则懊失眠；邪热传里，则烦躁失眠；表邪传里，里不受邪，则懊烦呕失眠。火热之邪入血分，血中伏火，阴分不宁而失眠。热邪炽盛，灼伤气分，而烦躁失眠；热邪未除尽，邪留经络或得谷太早，则生烦热而失眠。（2）治疗不当：发汗太过、误用下法和妄用吐法，都会损伤真阴真阳，出现虚烦失眠。（3）情志失调：郁怒伤肝，损伤肝血，肝火偏旺扰动血室而夜卧不宁，或伤肝后胆气上逆，热聚于胆而失眠；思虑太过，耗伤心之气血，则心神不宁而失眠。（4）饮食失节：饮食过量，食滞于胃，或酒食不节，湿热聚于胆腑，皆可成痰成饮，停聚于中脘，导致失眠。（5）禀赋不足：真阳素乏，心气亏虚，则心神不宁而失眠。（6）他脏传变：心火旺盛，灼伤肺阴，肺燥热焦满，形成肺壅而失眠。

2 失眠证的辨证分型论治

秦氏根据古人治病先重望、闻、问，而后于切的顺序，认为治病当先辨其症，次明其因，再切其脉，据症、因、脉辨别证型，分证型进行治疗[3]。在《症因脉治》中秦氏从外感和内伤两个方面，将失眠证分为13个证型。现对每个证候类型的症状、脉象及治疗方法进行分析、归纳。

2.1 外感失眠

2.1.1 外感表热失眠证风寒伤于肌表，郁而发热所致。风寒伤于太阳经，则以发热身痛，无汗，烦热失眠为主要症状，人迎脉浮紧，治疗当以辛温解表，调和营卫为原则，冬月北方人用麻黄汤和桂枝汤，南方人用羌活汤治之；风寒伤于阳明经，则以目痛鼻干，身大热，烦躁失眠为主要症状，右关脉洪长，治疗以辛凉解表，祛热除烦为原则，用干葛升麻汤治之；风寒伤于少阳经，则以身体时寒时热，懊憹失眠为主要症状，左关脉浮弦，用小柴胡汤治之。

2.1.2 外感里热失眠证邪热由表及里，形成里热证。太阳经里热，以身热汗出，渴而引饮，小便不利，烦躁失眠为主要症状，左尺脉沉数，治疗以利水渗湿，解表散寒为原则，冬月用五苓散或家秘木通羌活汤（木通、桔梗、羌活、荆芥）治之；阳明经里热，以烦渴消水，口燥唇焦，大便坚结，烦躁失眠为主要症状，右关脉沉数，以白虎汤清热泻火，化生津液，若需要攻下者，用小承气汤下之；少阳经里热，以身体寒热往来，口苦，胁痛干呕，烦躁失眠为主要症状，左关脉弦数，以家秘黄芩汤（黄芩、山栀、柴胡、甘草）治之。

2.1.3 外感半表半里热失眠证表邪传里，里不受邪，邪搏于半表半里之间所致。太阳经半表半里，以心下闭结，汗、吐、下后，反复颠倒，心中懊憹失眠为主要症状，左关脉数大，治疗过程中既要清泻热邪又要散寒化瘀，以羌活冲和汤治之；阳明经半表半里，以咽燥口干，发热汗出，烦躁失眠为主要症状，右关脉洪大，治疗以清泻肺胃之火，滋养肺胃气阴为原则，以竹叶石膏汤合知母葛根汤治之；少阳经半表半里，以身体寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，失眠为主要症状，左关脉弦，治疗以宣泄胸膈郁热为原则，以小柴胡汤合栀子豆豉汤治之。

2.1.4 外感血热失眠证阳邪入血分，血中伏火，阴分不宁所致。以夜间发热，盗汗，心烦惊起为主要症状，脉象多沉数，以知柏四物汤清泻阴中伏火；若睡中盗汗，时时惊醒严重者，以当归六黄汤治之。

2.1.5 外感气热失眠证春温夏热，阳火炽盛，气分感受火邪所致。阳气伤阳分，以白昼身体发热，夜间身冷失眠为主要症状；气皆受邪热，以白昼、黑夜身体皆发热，烦躁失眠为主要症状。脉象多见浮数脉、洪数脉，治疗以发散风热、清泻里热、行气化湿为原则，以羌活败毒散、柴胡饮子、白虎汤治之；若上述症状中又有骨节烦热，则以地骨皮散治之。

2.1.6 外感余热失眠证热病后，邪留经络或热气未除所致。以身体不发热，盗汗，口苦舌干，小便色黄，夜间烦躁，睡卧不安为主要症状，脉以细数或沉数脉居多。治疗以清热泻火，利水渗湿为原则，以五苓散合木通羌活汤、竹叶石膏汤、栀子柴胡汤治之。

2.1.7 外感虚烦失眠证发汗太过、误用下法或妄用吐法，损伤真阴真阳所致。以口渴不欲饮，神气懒怯，二便清利，欲睡但又易惊醒为主要症状，脉以虚软或虚涩脉较为常见。治疗以补益气血、清泻虚火为原则，以补中益气汤加黄柏、知母，生脉散合凉天地煎（天门冬、熟地），枣仁远志汤治之，若见真阳不足，心神失守严重者则以八味肾气丸（熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、附子、肉桂）治之。

2.2 内伤失眠

2.2.1 内伤肝火失眠证恼怒伤肝或谋虑太过所致。以胁肋时胀，夜卧常惊，口渴多饮，腹大如怀，小腹季胁牵引作痛，痛连阴器为主要症状，脉象多见左关脉独大，或弦数脉，或弦滑脉。治疗不仅要清泻肝火，还要补养肝血，养肝柔肝，以疏肝散，四物汤加山栀、川连，龙胆泻肝汤等方治之；若左尺脉大，则用家秘肝肾丸（知母、黄柏、当归、白芍药）清泻肝火，补益肝肾。

2.2.2 内伤胆火失眠证肝胆气郁或酒食不节所致。若以膈塞不利，胁肋胀满，甚则目黄目赤，夜不成寐为主要症状，则为胆火乘脾所致，左关脉弦大，治疗以清热泻胆火、行气化痰为原则，以清胆竹茹汤治之；若以心烦躁乱，恍惚不宁，甚则目黄目赤，夜不成寐为主要症状，则为胆涎沃心所致，寸关脉弦滑，治疗以清泻心胆之火、祛除热痰为原则，以胆星汤合泻心汤、牛黄清心丸治之；若有左关脉独大者，则以龙胆泻肝汤加胆星，以泻肝胆火邪，除肝胆湿热，化痰止咳。

2.2.3 内伤肺壅失眠证肺素有热，肺家有痰，肺燥液干或肺家有寒皆可导致肺壅失眠之症。以喘咳气逆，时吐痰涎，右胁缺盆牵引作痛，甚则喘息倚息，卧下气逆，睡卧不安为主要症状。右寸脉数大，为肺素有热者，以家秘泻白散（桑白皮、地骨皮、甘草、黄芩、山栀、川黄连）治之；脉象沉滑，则为肺内有痰，以苏子杏子汤加半夏、瓜蒌仁化痰止咳平喘；寸口脉细数，是为肺燥液干，则以家秘润肺饮（米仁、百合、杏仁、人参、天门冬、麦冬、知母、五味子）滋养化生肺阴，清泻肺火；寸脉沉迟，为肺内寒凝，以家秘温肺汤（款冬花、生姜、陈皮、百部、苏子、桔梗）温肺化饮，止咳平喘。

2.2.4 内伤胃气不和失眠证胃强多食，脾虚运化失健，食滞于胃，成饮成痰所致。以胸前满闷，不思饮食，嗳气吞酸，恶心呕吐，或头眩眼黑，睡则气逆，睡卧不安为主要症状。脉象多见滑脉、滑数脉，治疗以燥湿化痰，理气行滞，泻胃中实火为原则，以二陈平胃散（二陈汤合平胃散）加石菖蒲、海浮石，二陈平胃散加栀子、黄连治之；若大便坚结，可选用导痰汤治之；若胃脘作痛，则以滚痰丸治之。

2.2.5 内伤心血虚失眠证思虑太过，耗伤心血所致。以心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热为主要症状，左寸脉细数，治疗以补益心肝阴血，清泻心肝虚火为原则，以归芍天地煎或黄连安神丸治之；若患者素体虚弱，则以天王补心丹治之。

2.2.6 内伤心气虚失眠证体质素虚，真阳素乏所致。以目漫神清，气怯倦怠，心战胆寒，二便时滑，喜热恶冷，时时欲睡，睡中自醒为主要症状。脉象多见迟脉、浮脉、弱脉，治疗以补益心脾为主，兼顾补肝益肾为原则，以人参养荣汤、归脾汤、八味肾气丸、补肝散治之。