脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗

★ 肖德龙 指导：洪恩四 常晓波

(1.江西中医药大学研究生院 江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

肩关节半脱位又称肱盂关节半脱位(glenohumeral subluxation, GHS)，是脑卒中后偏瘫患者的并发症之一，是导致肩痛、水肿、肩手综合征(RSD)等一系列相关并发症的重要因素，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的主要原因之一[1]。该病多数在脑卒中发病后3周内，特别是偏瘫侧上肢松弛状态下发生，国外报道其发生率为50%～90%[2,3]，国内报道其发生率为40.9%～70%[4,6]。本文主要对脑卒中后GHS的发病机制、临床表现与诊断、康复治疗综述如下。

1 GHS的发病机制

1.1 肩关节锁定机制的丧失[5-7]正常情况下肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，而关节盂面就向上方倾斜，因此肩关节的锁定机制对预防向下脱位起着重要作用。脑卒中后，患肢由于肩胛骨周围肌肉力量的失衡导致肩胛骨下沉、内收或后缩时，肱骨在体侧相对于肩胛骨是外展位，此时关节囊不再被拉紧，肱骨头容易向下滑出关节盂，从而失去正常锁定机制的支撑。

1.2 肩关节周围肌肉的张力降低和萎缩[5-7]肩关节具有稳定性差而活动性好的特点，关节周围强壮的肌肉系统部分地弥补肩关节的不稳定性，主要依靠冈上肌和喙肱韧带、冈下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韧带加强关节囊，防止肩关节半脱位最重要的肌肉是那些肌纤维呈水平走向的肌肉特别是冈上肌、三角肌及冈下肌后部。然而，偏瘫患肢的冈上肌、三角肌及冈下肌的后部肌肉明显萎缩，不能活动以取代关节囊的作用，因而出现GHS。

1.3 造成GHS的其他因素 (1)锥体束受损比较重，脊髓休克期较长，致患体呈现弛缓性瘫痪，出现无或低肌力状态，肩关节周围组织松弛及关节的不稳定性，加之患肢自身重力的作用，均可以造成GHS[8]。(2)老年患者组织老化，细胞衰老及营养循环障碍而致关节囊韧带松弛，易发生GHS。(3)早期未注意患肢正确的体位，早期护理不当的牵拉上肢或不恰当的锻炼可造成肩关节囊韧带松弛，造成GHS。

2 GHS的临床表现与诊断

2.1 临床表现 GHS是指盂肱关节机械连续性的改变，导致肩峰与肱骨头之间可以触及的间隙，其临床表现为肩胛带下、肩关节腔向下倾斜、肩胛骨下角位置较健侧低，患侧呈翼状肩[6]，同时冈上肌、三角肌及冈下肌的后部可见明显萎缩，其并发症为肩痛、肩手综合征、水肿等。

2.2 诊断标准 参照1995年全国第四次脑血管会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》，排除肩部外伤，按照中国康复医学诊疗规范中的GHS的诊断标准[9]：患者取坐位，GHS时肩峰下沉或可触及凹陷，肩关节正位片示患侧肩峰与肱骨头之间的间隙>14mm或患侧上述间隙比健侧宽10mm，上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，将上肢被动托起时疼痛或不适减轻。

3 GHS的康复治疗

3.1 针灸治疗 针灸治疗肩关节半脱位具有明显的镇痛作用，在早期可促进肌力提高，后期具有抗挛缩作用，针刺利于改善肩关节功能，促进上肢功能的恢复等多方面效应，针刺还具有促进患肢神经感觉与运动传导速度的作用[10]，从而有利于GHS的康复。

3.1.1 针刺 单独使用针刺治疗GHS的报道较少。周淼焱等[11]将58例患者采用醒脑开窍针法配合刺络法为主进行治疗，观察治疗前后临床疗效、肩关节疼痛评定及神经系统缺损程度，总疗效肩关节疼痛及神经系统缺损方面明显改善(P<0.05)。

3.1.2 电针 电针多用于对偏瘫患者肌力的康复。陆瑾等[12]将60例GHS患者采用电针(穴取肩髃、肩髎、肩贞等)结合康复治疗，康复组采用单纯康复治疗，两组在肩关节疼痛积分、被动肩关节活动度、三角肌中群肌力、上肢运动功能级别等方面的评定结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，研究表明，电针结合康复手法治疗，可通过多个作用环节，对肩关节及肩钾骨周围肌肉的肌力和肌张力发挥良性调节作用，从而有效改善GHS。

3.1.3 头针 头针疗法是针刺大脑皮层功能定位区的相应头皮区，主要能通过扩张脑血管，改善微循环，激发大脑皮层功能区的生理功能及增强中枢外周传导功能等方面，直接调整脑卒中患者机能状态[13]。赵一宇等[14]应用头针配合康复手法治疗偏瘫GHS，总有效率达100%，而单纯应用康复手法观察组有效率仅81.4%，有效率具有显著差异性(P<0.01)。

3.2 推拿治疗 袁洪雷等[15]通过推拿手法治疗脑卒中后GHS患者60例，疗效满意。认为通过推拿按摩手法平补肝肾、运行气血、濡养经筋、活利关节，选取局部穴位进行有效按压刺激以达到疏通经络、调整气血、松解肌肉粘连的目的，运用关节脱位整复手法使肱骨头与关节盂对位良好，保证关节的正常修复，解除局部神经的卡压，防止肩关节周围肌肉的痉挛与萎缩，从而改善其生活质量，降低GHS发生率。

3.3 物理因子治疗 物理因子疗法主要有电刺激、超短波、超声、脉冲、磁疗等，其中，最常用是电刺激疗法，也是正在研究的治疗GHS的有效治疗手段之一，以电刺激作用于肩关节周围的肌肉，通过调节肩关节周围肌肉的机能改善GHS及运动功能障碍[16]。杨朝辉等[17]应用荟萃分析法检验表面电刺激冈上肌和三角肌后部肌肉防治脑卒中后GHS的有效性，表明在病程早期电刺激冈上肌和三角肌后部可以预防GHS，促进上肢功能恢复，在病程后期开始电刺激治疗可以减轻肩痛。

3.3.1 功能性电刺激 刘健等[18]将48例脑卒中偏瘫患者接受常规临床治疗和康复治疗，两组GHS与上肢运动功能均较治疗前有改善(P<0.001)，且功能性电刺激组改善更明显，与肩托组比较差异有显著意义(P<0.001)，则表明功能性电刺激应用于治疗偏瘫患者的患侧上肢，可改善患侧GHS和上肢的运动功能。

3.3.2 中频电刺激 张子英等[19]将80例脑卒中后GHS患者均给予常规康复治疗，其中频电刺激组总有效率为70.0%，常规康复组为47.5%，故中频电刺激对GHS的治疗疗效是肯定的，值得临床早期应用。

3.3.3 肌电诱发神经肌肉电刺激 许佳等[20]将60例脑卒中GHS患者给予常规康复治疗，经过6周后，肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法组复位率明显高于单纯常规治疗、神经肌肉电刺激疗法(45%、15%、25%，P<0.005)，故肌电诱发的神经肌肉电刺激治疗脑卒中GHS优于单纯常规治疗方法和神经肌肉电刺激疗法。

3.4 运动疗法 运动疗法对脑卒中后GHS的恢复至关重要，Snels等[21]建议应该尽早开始预防治疗，通常在脑卒中后1～2天开始，通过早期被动关节活动来维持上肢支持和关节活动范围，预防肌肉挛缩与废用性萎缩。同时在保护肩关节正确位置的前提下，尽早进行主动运动，目前常见的运动方式主要有Bobath式[22]与Brunnstrom式[23]。于大川等[24]将15例脑卒中后GHS患者，主要通过以下训练方法：①治疗室训练方法：肩胛上提训练、诱发患者肩关节屈曲训练、患侧负重训练、肩抗阻上提训练；②家庭、病房训练方法：坐位于Bobath握手、上肢上举训练、仰卧位向健侧翻身训练。经6周后康复训练后GHS的距离(肩峰到肱骨大结节的距离)都有缩小。

3.5 PNF技术 本体感觉神经肌肉促进疗法[25](proprioceptive neuromuscular facilitator，PNF)，由美国内科医生和神经生理学家Herman Kabat在20世纪40年代创立。杨丹丹等[26]采用PNF技术肩胛带模式，包括前伸一后缩和前缩一后伸两组对角线运动，改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动，增强菱形肌、前锯肌、背阔肌、斜方肌及肩胛肌的肌力；通过上肢单、双侧D2屈模式，增强三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌和小圆肌的肌力；通过肩胛带模式中肩胛骨的向上、向前运动，纠正肩胛骨的位置，恢复肩胛骨的“锁定机制”，通过增强肩胛带的稳定性和肩关节周围肌群的肌力，从而使GHS明显改善。

3.6 康复护理 对GHS患者进行全面系统的早期康复护理可提高康复疗效、缩短康复周期，对提高患者的日常生活自理能力及生活质量、节省医疗费用、降低致残率有重要意义[27]。袁光辉[28]将100例脑卒中患者随机分为观察组和对照组，常规药物治疗的同时观察组通过矫正肩胛骨姿势、刺激肩周围稳定肌的活动和张力、保持肩关节全范围无痛性被动活动等措施进行康复护理治疗，则观察组患侧上肢运动功能及ADL明显提高，优于对照组(P<0.05)。

4 讨论

纵观文献，对脑卒中后GHS来说，早期康复护理、运动疗法及对患者的心理疏导至关重要，可预防GHS发生发展，提高患侧上肢运动功能。从临床报道来看，目前主要以常规康复训练、针灸推拿治疗为主，配合电刺激、超短波、超声、脉冲、磁疗等物理因子进行治疗，或采用PNF技术。在物理疗法中，以功能性电刺激治疗运用最为广泛，对于偏瘫患者肌力的康复多使用电针，电针结合康复治疗GHS临床报道最多，且疗效显著。脑卒中后GHS的康复多不采取单一的治疗方法，往往是两者或三者治疗手段的结合。因此，早预防、早诊断、早治疗，以针灸﹑推拿、物理疗法﹑运动疗法等综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的患者具有良好的疗效。

诚然，本文筛选出的文献在临床研究设计方面还存在一些不足，有待进一步探讨和改进：①大部分只提及诊断标准或纳入标准，鲜有提到排除标准。②大部分样本含量普遍较少，缺乏可信度。③大部分提供组间基线资料数据，但数据不够详实，缺乏严谨性。④部分试验采用疗效评估标准不统一，故导致试验之间横向可比性差。⑤绝大数都忽略了对治疗疗效的远期观察，未进行随访。⑥大部分研究都在证实此治疗手段治疗本病的有效性，但缺乏对规范化治疗方案的研究，可重复性差。故有必要深入研究脑卒中后GHS的治疗机理，并以简便可行的康复评定方法进一步筛选出有效的治疗方案，不断完善临床研究设计，进行大样本、多中心、随机对照试验研究，提高治疗脑卒中后GHS的临床疗效。

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