前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症的前景与挑战

张国栋，段峰，袁凯，王茂强

·综述General review·

前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症的前景与挑战

张国栋，段峰，袁凯，王茂强

经导管超选择性前列腺动脉栓塞术是一种新兴的治疗良性前列腺增生的微创技术，可以明显改善下尿道症状而提高生活质量，且具有良好的可操作性、安全性和极少的并发症，短、中期随访证实其具有较高的疗效。前列腺动脉栓塞术目前需要解决的问题和挑战在于对前列腺动脉和其与外周动脉吻合支的辨认、以及栓塞材料的选择，以此提高临床疗效及避免误栓重要器官。我们就前列腺动脉栓塞的进展和现状展开综述，并重点综述该技术存在的问题和挑战。

良性前列腺增生；前列腺动脉栓塞；治疗

良性前列腺增生（benignprostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常见疾病，50岁以上男性发病率＞50%，80岁以上男性发病率达到90%［1］。BPH表现为由于尿道阻力增加、逼尿肌的功能障碍，以及膀胱颈的神经肌肉的失协调性而导致的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），最终引起膀胱和肾脏损害，严重影响中老年男性的健康和生活质量。

中、重度BPH的治疗包括开放手术和经尿道切除（transurethral resection of theprostate，TURP），开放式前列腺切除是治疗前列腺体积（prostatic volume，PV）＞80～100 g的BPH的标准技术；而TURP是治疗PV＜60～80 g的BPH的标准技术［2］。外科治疗疗效确切，但创伤较大、住:时间较长、术后疼痛不适、有一定比率的并发症如:尿道感染、尿道狭窄、术后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障碍［3］；经尿道切除前列腺需要全身麻醉或腰麻，并有潜在较高的致残率，术中和术后早期可并发出血，导致术中及术后2%～7%患者需要输血，以及4%患者并发尿道感染而出现尿道刺激症状［4-5］，晚期并发症包括尿道狭窄、膀胱颈挛缩，发生率可达9%，逆行射精高达65%；且5年复发率为3%～14%［6］。其他的微创治疗手段有经尿道微波热疗、经尿道消融、间质激光热消融、经尿道前列腺汽化。这些手段的效果明显不如TURP，并且在并发症发生率、经济耗费、安全性等综合评估上，均被证实差于TURP［7-8］。

超选择性前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization，PAE）为BPH患者提供了一种新的选择。在介入医师熟悉盆腔解剖和应用技术适当的情况下，PAE的安全性高，PAE后患者的症状持续改善、摆脱了对抗前列腺增生药物的依赖。PAE已经成为治疗症状性BPH的方法之一，已被列入治疗BPH指南，被视为近年泌尿外科和介入放射学的重要进展。

1 经导管超选择性栓塞术治疗BPH在国外的进展

选择性髂内动脉栓塞术在临床应用已经有30多年的历史，主要用于治疗各类盆腔出血及作为肿瘤的辅助性治疗，也是控制前列腺出血方法之一。PAE治疗BPH的机制是阻断供应前列腺动脉的供血、使前列腺缺血、萎缩、从而缓解膀胱流出道的阻力以改善下尿道症状。动物实验已经初步证实了PAE的可行性、安全性和有效性［9-11］。

2000年，Demeritt等［12］报道了1例患者因BPH并发出血及急性尿潴留、且不适宜外科治疗，行PAE后出血停止，并意外发现下尿路阻塞症状明显缓解，随访12个月显示PV缩小40%，前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）从40 ng/m l下降至4 ng/m l，无并发症和性功能障碍，提示PAE可用于治疗BPH。

2010年和2011年，Carnevale等［13-14］报道了2例PAE治疗BPH所致急性尿潴留的最初和中期随访结果，分别于术后第15天、第10天移除导尿管后患者能够自发排尿、并维持疗效长达4年。Camara-Lopes等［15］报道了PAE后的前列腺组织学观察结果。

最近Autunes等［16］报道11例BPH急性尿潴留的PAE治疗的临床、实验室、尿动力学的最新随访成果:平均22.3个月的随访结果显示临床成功率为91%（10/11），术后1年PV缩小30%，仅1例并发无症状性膀胱局灶性缺血。

Pisco等［17］最初报道了15例BPH的PAE治疗结果:技术成功14例（92%）；尿流速、PV、生活质量等指标的短期随访结果显示较好的临床症状改善和极小的不良效应。嗣后报道了89例患者的PAE中、长期随访结果:患者平均年龄74.1岁，技术成功率97%（86/89），术后6个月的临床症状改善率78%、术后12个月的改善率76%，PV缩小＞20%。但期间发生了1例因为误栓导致的严重并发症［18］。该研究组近年对255例BPH患者实施了PAE，并进行了36个月的随访:第1、3、6、12、18、24、30和36个月的临床成功率分别为81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0%和72.0%［19］。

2 国内PAE应用现状

国内自2002年开始有少数临床应用报道，但病例数较少，术后随访观察时间短、随访内容及资料欠缺、技术应用各异。其中存在主要问题是:①治疗技术不够规范、可重复性差，比如如何确认PA、如何避免误栓其他分支、如何选择栓塞材料、如何客观评价疗效；②对治疗相关的并发症报道很少；③缺乏相关的基础研究，如缺乏动物实验研究、栓塞材料的选择研究等。由于上述问题，国内对PAE技术尚未被接受。

2002年，郝树铭等［20］报道用PAE治疗15例BPH，随访3～5个月，有效率14/15，6例术后出现一过性勃起障碍（2～3个月恢复）。

2006年，高元安等［21-22］报道用PAE治疗12例BPH患者，技术均成功（双侧栓塞9例、单侧栓塞3例）；术后随访1～6个月，国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QoL）、尿流速率、膀胱残余尿量均有改善，PV缩小51%。同一作者于2010年报道PAE治疗BPH 47例，随访7 d～2年，结果显示:前列腺动脉插管成功率65%（47/72），双侧栓塞39例（83%），单侧栓塞8例（17%），临床显效率89%，PV缩小41.8%。

2013年，邓健等［23］报道用PAE治疗BPH 16例，适应证与欧洲标准一致（中～重度症状性BPH、药物治疗无效、无外科治疗指征或拒绝接受外科治疗者），与经尿道前列腺等离子电切术的35例作对照，PAE后显效7例（58.3%）、有效4例（33.3%）、无效1例（7.4%），无重要并发症。PV由术前的（49.5±15.3）ml降至术后的（29.4±8.6）m l（P＜0.05），与对照组在改善各项指标方面均有明显优势。

3 PAE当前存在的问题

3.1 关于PA的解剖

PA的走行及分布、PA与邻近器官动脉吻合规律、与子宫动脉的起源是否相近。

PAE的关键技术是辨别PA，避免误栓PA周围正常血管。近年研究发现，经典解剖学对PA的描述与活体血管造影表现有一定差异，原因是前者大多是基于尸检所见，受标本的变形、盆腔解剖复杂及PA细小等因素的影响。

目前关于PA的的活体血管造影解剖研究较少，更无亚洲人群详细报道。因此需要总结国人PA的解剖学特点，以提高PAE的成功率和疗效、避免或降低并发症。

3.2 关于栓塞技术与疗效

首先，PAE目前的临床症状缓解率不甚理想（仅70%～90%）、近期临床有效率78%；因为随访的样本量较少，中期临床有效率尚难以客观评估。因此，进一步提高疗效、使医患均认同是当前面临的问题。其次，PAE后PV缩小率平均约30%，远不如用同样的技术栓塞子宫肌瘤后的缩小程度（40%～60%）明显，具体原因还有待于探索。再则，是栓塞单侧还是双侧PA。一般认为，为了获得最佳疗效、持续维持疗效，应栓塞双侧PA及其他的前列腺供血分支，避免侧支形成以减少前列腺再生和症状复发。Bilhim等［24］在报道中认为双侧栓塞具有更佳的临床效果。

3.3 栓塞材料的选择

PAE治疗中的另一问题是栓塞材料的选择。直径为250～355μm，PVA已经用于前列腺增生犬模型的栓塞实验，且随访病理显示颗粒在外周前列腺内弥散分布［18］。目前，国外学者（巴西、葡萄牙等）所用的栓塞材料及规格各异，有用PVA颗粒、明胶海绵微球、聚丙烯微球等。颗粒大小也不尽一致，包括直径300～500μm、100～200μm的PVA颗粒等。可以想像直径较小的颗粒可以更容易进入PA的远端分支，从而达到更好的栓塞缺血效果，但考虑到PA较高的变异以及与邻近血管的吻合，直径较小的颗粒会增加误栓周围组织的风险，这还需要后续的随访观察以选定颗粒直径。Bilhim等［25］在对照分析中发现用100μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明显，而200μm栓塞的临床结果更佳。目前，载药微球（如携载阿霉素、铂类、依立替康等）已成功用于栓塞治疗恶性肿瘤，局部血液高浓度及持续缓释作用是其优势。应用微球携带抗前列腺增生的药物（如5-α还原酶抑制剂）做PAE，可能起到阻断血流和生物效应双重作用，可提高疗效，也避免全身长期用药的不良反应。这是值得研究的方向。3.4 PAE后PV的缩小程度与疗效

Antunes等［16］报道1例PAE患者的PV持续下降到第12个月，但到36个月时又恢复至术前大小，而临床症状还在逐渐改善，分析原因在于栓塞导致的前列腺内部组织坏死可以减轻对膀胱流出道的阻力，这一发现提出了PV改变作为随访内容和意义的新讨论。说明PAE后PV的缩小并不是缓解症状的单一因素，其他影响膀胱尿动力学的因素，需要进一步研究。

4 前景与挑战

虽然PAE已在欧美临床开始应用，但是作为一项新技术，其尚有若干方面需要完善，包括:①PA的血管造影解剖尚需进一步明确。目前，国内有关PA解剖的资料大多基于尸检（离体）材料，对于观察细小血管有一定局限性；而经典解剖学的叙述与活体血管造影解剖的观察结果存在差别。加之由于种族的生理差异，欧洲医师报道的PA血管造影解剖资料未必与我国的实际情况一致［26］。②避免栓塞膀胱动脉、阴茎动脉和直肠动脉是PAE的技术挑战之一，而目前尚无明确的技术指南可以作为参考。③应用何种栓塞材料进行PAE尚缺乏确凿的理论和证据支持。

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Prostatic arterial embolization for benign prostatic hyperplasia：its prospect and challenge

ZHANG Guo-dong，DUAN Feng，YUAN Kai，WANGMao-qiang.Department of Interventional Radiology，General Hospital of Chinese PLA，Medical College of Chinese PLA，Beijing 100853，China

WANG Mao-qiang，E-mail:wangmq@vip.sina.com

Super-selective transcatheterprostatic arterial embolization is a newly-developed minimally invasive treatment for benignprostatic hyperplasia with good maneuverability，safety and fewer complications. The short-term and mid-term follow-uphasproved that ithas higher clinical efficacy in improving the quality of life by alleviating lower urinary tract symptoms.It emerges as an innovative technology in urology and interventional radiology.In order to ensure a successfulprocedure with satisfactory clinical outcome themost important considerations whenperformingprostatic arterial embolization are toprecisely identify theprostatic artery，to correctly differentiate the anastomoses with surrounding arteries，and toproperly select embolic agents.Thispaper aims to make a comprehensive review on theprogress and current situation ofprostatic arterial embolization with a focus on the clinical issues and technical challenges.（J Intervent Radiol，2014，23:735-738）

benignprostatic hyperplasia；prostatic arterial embolization；therapy

R711.32

A

1008-794X（2014）-08-0735-04

2013-12-10）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.021

100853北京解放军医学院（张国栋）；解放军总医院介入放射科（张国栋、段峰、袁凯、王茂强）

王茂强E-mail:wangmq@vip.sina.com