体质量≤8 kg小儿动脉导管未闭封堵治疗

王琦光， 朱鲜阳， 张端珍， 崔春生， 陈火元， 韩秀敏， 张 坡，侯传举， 盛晓棠， 顾俊骏

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是常见的先天性心脏病之一，发病率占先天性心脏病的15%～21%。传统治疗方法为手术结扎，自1967年Porstmann等首先用非开胸方法治疗PDA以来，随着介入封堵技术日趋成熟与介入器械的研发与改进，经皮PDA封堵术已成为治疗首选。但对于体质量小的PDA患儿，由于其自身特点所导致的特殊性，使介入治疗存有一定风险。本文回顾分析了我院102例体质量≤8 kg的PDA患儿介入治疗情况，探讨其治疗的临床经验、安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2001年5月—2013年8月在沈阳军区总医院先心病内科应用经皮介入治疗的PDA患儿102例，其中男27例，女75例，年龄3个月～2岁，平均（0.9 ± 0.5）岁，体质量 5～8 kg，平均（7.2 ±0.9）kg。PDA呈漏斗型58例，管型39例，窗型1例，不规则型4例，PDA肺动脉端最窄处直径为2～10（4.8± 1.6）mm，所有患儿术前均行常规检查、胸部正侧位X线片、心电图、经胸超声心动图检查明确诊断及明确封堵适应证。

1.2 治疗方法

经皮介入封堵治疗，所有患儿均在术前30 min给予抗生素预防感染，术前4 h禁食水，给予补液。予氯氨酮全麻下常规行右心导管检查，测量肺动脉压力、肺动脉至右心室连续压力阶差，对肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）患儿行右心各部位及降主动脉采血测血氧含量，计算左向右分量（Qp／Qs）。 并行右前斜 30°+ 头位 15°和侧位双球管主动脉弓降部造影，显示PDA形状并通过X线测量PDA主动脉端、肺动脉端最窄处直径与长度，选择比PDA最窄处直径大4～6 mm的蘑菇伞形封堵器或Amplatzer公司生产的ADO-Ⅱ封堵器进行封堵。置入封堵器6 min后，重复行主动脉弓降部造影，观察封堵器的腰征是否明显，有无残余分流，降主动脉有无狭窄及梗阻，必要时再次测量降主动脉跨封堵器处的压力阶差，重复测量封堵后肺动脉压力。如封堵器腰征明显，无或仅有少许残余分流，无医源性降主动脉缩窄，释放封堵器。合并重度PAH患儿肺动脉压力下降 ≥20%，主动脉压升高，提示PAH为动力型，也可以封堵PDA。

1.3 术后治疗及随访

术后常规给予抗生素预防感染1 d，行术肢伤口制动12 h及沙袋压迫6 h，观察封堵器较大患儿的尿液颜色，次日复查血常规，观察血小板和血红蛋白变化，并复查超声心动图、胸部正、侧位X线片及心电图。出院后1、3、6个月返院行门诊复查。

2 结果

2.1 手术结果

102例PDA患儿中，治疗选择Amplatzer公司生产的蘑菇型封堵器25例，新型PDA ADO-Ⅱ封堵器5例，Plug 1例，国产蘑菇型PDA封堵器69例，室间隔缺损封堵器2例，所选择的蘑菇型PDA封堵器腰部直径为6～16 mm。术前肺动脉压力为17～85 mmHg，平均（49± 13）mmHg。102例中肺动脉平均压≥25 mmHg者87例，其中43例≥50 mmHg，封堵后10 min测量肺动脉平均压均有不同程度下降。102例患儿封堵均获成功，成功率为100%。手术时间为20～145 min，平均 （55.7±27.3）min；X 线曝光时间为 3.8～31.8 min， 平均（10.6±8.0）min。封堵器置入6 min后行主动脉弓降部造影，6例有微量分流，4例有少量分流，无封堵后医源性降主动脉缩窄及左肺动脉缩窄。4例术前超声心动图显示有合并主动脉瓣轻度狭窄的患儿，封堵术前导管测量左心室至升主动脉存有10～30 mmHg压力阶差，封堵术后重复测量左室至升主动脉无连续压力阶差。

2.2 术后早期结果

102例患儿术后第2天复查超声心动图均未见残余分流。2例患儿术后术肢股动脉搏动明显减弱，1例发现后立即拆除加压包扎纱布，股动脉搏动恢复，另1例经静脉给予肝素抗凝、罂粟碱扩血管处理后恢复正常。1例患儿使用较大封堵器封堵后出现血小板下降，予激素、止血药等相关处理，血小板恢复正常，无出血并发症发生。

2.3 随访结果

对94例患儿进行了术后随访，其中87例随访6个月，5例随访3个月，2例随访1个月。随访中，超声心动图示患儿无残余分流，无封堵器移位情况发生，各心腔内径基本正常。4例术前超声心动图显示合并主动脉瓣轻度狭窄的患儿，随访复查超声心动图未见跨主动脉瓣压差；42例术前超声心动图显示合并二尖瓣轻-中度关闭不全的患儿，随访复查超声心动图示二尖瓣返流情况均较术前有不同程度减轻，且无明确血流动力学意义。

3 讨论

经皮PDA封堵术已成为该病首选治疗方式。随着经验积累，很多封堵术开始向低龄、低体质量和巨大PDA方面发展［1］。在低体质量同时伴较大PDA患儿，容易出现发育延迟、呼吸道感染、感染性心内膜炎、慢性心功能不全，并较早出现严重PAH，应尽早治疗。但由于血管纤细，穿刺困难，输送鞘管选择范围小，易发生血管并发症和医源性降主动脉缩窄及左肺动脉狭窄，同时由于反复肺部感染，术中呼吸道分泌物多，存在误吸风险，对麻醉要求高，因此此类患儿介入治疗存在一定风险和不成功的可能性。

本组102例患儿封堵成功率100%，总结经验如下：①注重禁食水后补液。术前4 h禁食水，应注意按体重补液，以免使原本不易穿刺成功的患儿由于液体容量不足进一步增加穿刺难度，使穿刺失败，无法行介入治疗。②术中操作应规范、轻柔。尽可能减少术中失血，以免发生失血性休克。小儿心肌壁薄，应注意避免心脏压塞和严重心律失常发生。③选择合适型号的封堵器。婴幼儿血管弹性好，因而需选择大于PDA最窄处至少4～6 mm型号的封堵器才能有效闭合PDA［2］。④ 注意输送鞘管外径选择。选择合适型号的封堵器时还应注意配套输送鞘管选择，过大型号输送鞘管难以送入，甚至造成股静脉、髂静脉及下腔静脉损伤。根据我们的经验，婴幼儿可送入输送鞘管外径与体质量大小成正比，根据体重患儿最大静脉输送鞘外径（单位：F）选择约等于体质量数（kg），即体质量8 kg的患儿最大可选择8 F输送鞘，体质量7 kg的患儿最大可选择7 F输送鞘。但输送鞘选择仍需个体化，输送鞘送入过程中，如送入费力或有明显紧箍感，应是输送鞘过大，不要强行送入，以免造成静脉系统损伤。如必须选择该型号输送鞘管，可尝试由较小外径输送鞘管依次递增逐步扩张静脉的方法直至送入所需型号输送鞘管。另外，Amplatzer公司生产的PDA ADO-Ⅱ型封堵器，最大只需5 F输送鞘管即可送入该类型封堵器，对于体质量小，特别是不规则形且细长PDA，有条件医疗单位可选择该类型封堵器。⑤ 避免医源性主动脉缩窄发生。婴幼儿主动脉较细，封堵器选择需考虑其主动脉侧大小，术后必须测量升主动脉跨封堵器连续压力阶差，压差大于5 mmHg，表明存在封堵器所致医源性主动脉缩窄，应收回封堵器。部分婴幼儿动脉导管内径较大，主动脉壶腹部窄小，主动脉管腔细，常规蘑菇伞置入会使部分凸入降主动脉内，造成主动脉变形和管腔狭窄，有条件可选用成角型封堵器治疗［3-4］。⑥鉴别合并PAH患儿肺高压性质。对于绝大多数低龄患儿，多为动力型PAH，但仍需警惕阻力型PAH的存在，因此封堵前应常规测量肺动脉压力，必要时行心导管检查。PAH性质还可通过直接封堵PDA加以判断，PDA堵闭后，肺动脉压力不降或升高，主动脉压力下降，外周血氧饱和度下降，血流动力学不稳，则阻力性肺高压可能性大，应该收回封堵器，并予降肺动脉压靶向药物治疗后再次行右心导管检查，根据导管检查结果再决定是否有手术机会。如果PDA堵闭后，肺动脉压下降 ≥20%，主动脉压力不变或上升，血流动力学稳定，氧合正常，则可释放封堵器［5］。本组87例患儿（85.3%）合并不同程度PAH，其中重度PAH（肺动脉平均压 ≥ 50 mmHg）43例（42.2%），均成功实施封堵治疗，术后观察10 min，肺动脉压均有不同程度降低，符合前述特点，遂释放封堵器。术后复查超声心动图，肺动脉压力及左室大小一般都能恢复正常，生长发育情况均得到明显改善，说明婴幼儿早期封堵PDA具有积极意义，能明显改善该病预后，避免Eisenmenger综合征的发生。⑦合并瓣膜病变。婴幼儿由于PDA分流量多数较大，致左室前负荷增加，左心室扩大，可出现轻度主动脉瓣狭窄和二尖瓣相对性关闭不全超声表现。术前超声心动图示有轻度主动脉瓣狭窄患儿，封堵术前与术后应测量左心室至升主动脉连续压差加以判别。中度以下的主动脉瓣狭窄 （跨瓣压差 <50 mmHg）和中度以下二尖瓣关闭全，瓣膜没有明显器质性病变，可以只需封堵PDA，而暂不处理心脏瓣膜，术后随着血流动力学改善，左心前负荷减轻，左室缩小，主动脉瓣狭窄或左侧房室瓣反流会自行好转。本组4例术前超声心动图示有合并主动脉瓣轻度狭窄的患儿，封堵术前导管测量左心室至升主动脉存有10～30 mmHg压力阶差，术后压力阶差消失；42例术前超声心动图示有合并二尖瓣轻-中度关闭不全的患儿，术后复查超声心动图，二尖瓣返流情况较术前均有不同程度减轻，且无明确血流动力学意义。⑧预防并发症发生。PDA介入封堵并发症发生率较低，包括残余分流、医源性降主动脉缩窄和左肺动脉狭窄、溶血、血栓形成、血小板减少、封堵器脱落及血管并发症如股动脉闭塞、股动静脉瘘等［6-7］。选择合适封堵器可避免残余分流、溶血、封堵器脱落和医源性降主动脉缩窄和左肺动脉狭窄的发生。小儿凝血功能好，术后压迫血管时间不宜太长，加压包扎力量不宜太大，加压包扎后需观察足背动脉搏动情况，对足背动脉搏动触摸不清者，应减轻加压包扎力量，必要时拆除加压包扎，并视情况给予抗凝、扩张血管相关药物治疗。

综上所述，低体质量PDA患儿由于自身特点有其特殊性，介入治疗存在一定风险，但对于经验丰富的介入医师而言，仍为一种安全有效的方法。早期介入治疗能有效改善患儿预后，延缓和逆转PAH。术前准备要充份，术中操作要谨慎、细致，封堵器选择要适当，术后严密观察，预防并发症的发生。

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