连续性肾脏替代治疗尿毒症脑病的护理＊

罗纪聪，袁发焕，梁莉（第三军医大学新桥医院肾内科，重庆 400037）

尿毒症脑病（UE）也称肾性脑病，是慢性肾功能衰竭患者的严重并发症之一，主要由尿毒症引起中枢神经系统损伤，而产生的一系列神经、精神症状。UE 多出现在透析治疗前，具有发病隐匿、病情危重、病死率高的特点，是肾内科的危急重症。本院收治的40例UE 患者经连续性肾脏替代治疗（CRRT），疗效满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2009年8月至2013年8月收治的UE 患者40例，其中男19例，女21例；年龄14～72岁，平均40.05岁。均有慢性肾病史，其中慢性肾小球肾炎14例，慢性肾盂肾炎6例，高血压肾病5例，糖尿病肾病5例，狼疮性肾炎4例，药物性肾损害3例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。规律性血液透析（每周3次）24例，不规律性血液透析13例，未行血液透析3例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准［1］：（1）患者确诊为尿毒症；（2）患者血液生化指标无显著改变或突然加重；（3）患者有明显的神经、精神症状，主要表现为早期的疲劳、乏力、记忆力减退、性格改变等，随着病情发展，患者可出现昏迷、肌肉痉挛、抽搐等症状；（4）排除其他引起神经、精神症状的可能。排除有药物中毒及精神疾病患者。患者均对本研究签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.3 临床表现40例患者中，24例为癫痫大发作，均为阵发性发作，无持续状态出现；9例为局灶性癫痫，发作表现为四肢和（或）头颈部小抽搐，有短暂意识丧失；7例表现为抑郁、幻觉、妄想、思维紊乱、自杀行为、狂躁、伤人毁物等精神症状。患者脑电图检查结果均异常，多见额顶部占优势的高波幅慢波，均可见棘波、棘－慢波、尖－慢波或各种频率范围的发作性高波幅放电。

1.4 护理方法

1.4.1 神志观察 UE患者早期无特异性表现，容易漏诊，因此要多加巡视，注意观察患者的生命体征、精神、性格、行为、意识和瞳孔的改变。判断患者计算力和定向力的变化，一旦发现异常表现及时向医生反馈。同时，注意深部肌腱反射及各种病理反射变化，并做神经系统与神经电生理检查，以便与脑水肿、颅内出血、高血压脑病等鉴别［2］。

1.4.2 安全管理一旦发现UE 患者出现谵妄、抽搐、昏迷、癫痫样发作时，立即给予高流量吸氧以防脑缺氧。去枕平卧，松开衣领，并将患者头偏向一侧，保持呼吸通畅。合理使用开口器和舌钳，抽搐时在上、下臼齿处放入裹有纱布的压舌板，以防咬伤舌头。避免用力按压肢体，防止外伤［3］。备好负压吸引装置，及时清除呼吸道分泌物，防窒息。遵医嘱酌情使用镇静剂。不可强行喂水、喂药，以免引起窒息。移走身边危险物，以免抽搐时造成自伤或他伤，加床挡，必要时使用约束带［4］。防止管道脱出或非计划性拔管，内瘘侧肢体的约束不可采取常规的约束方法，以免肢体长时间受压导致内瘘闭塞。条件允许可留一个家属床旁陪护。做好病情记录，记录好抽搐持续时间、患者的表现、采取的措施及效果。

1.4.3 血液循环与呼吸观察治疗过程应密切观察循环管路的颜色变化，动静脉壶壁滤网有无凝血块及小泡沫，动脉压力、静脉压力是否正常。若动脉压持续升高则提示灌流器内阻力增加，若静脉压持续升高则提示滤网堵塞或血管内凝血［5］，需及时处理，必要时更换滤器，以免导致严重后果。充分、安全的抗凝是保证CRRT 质量的关键。然而重症患者常合并凝血机制异常，在治疗中应密切观察患者的鼻腔、牙龈、尿液、消化道有无出血，治疗完毕注意对穿刺点进行适当压迫，必要时用等量鱼精蛋白中和肝素［6］。CRRT 时应用大量置换液，操作全程严格遵循无菌操作原则。治疗中观察患者有无发热、胸闷等症状，如果患者CRRT 过程中出现体温升高，常考虑管路感染或原有感染灶在血液透析过程中经血液循环出现播散。此时应立即停止血透，拔出导管并进行管路细菌培养，根据药敏结果给予抗菌药物治疗。若出现胸闷等呼吸困难的症状，应分析呼吸困难产生的原因，并采取相应的处理措施。

1.4.4 基础护理保持患者口腔、会阴、皮肤的清洁，勤换内衣裤，注意环境卫生，定时通风换气，保持室内环境安静、限制人员探视。协助患者翻身，避免皮肤长时间受压，预防褥疮发生。尿素等代谢产物沉积所致的皮肤瘙痒，可用温水清洗，切忌用手抓伤皮肤，防止感染。

1.4.5 指导合理饮食尿毒症患者为慢性消耗性疾病，且发生抽搐时消耗大量体力，因此，必须保证患者的能量供应，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。对于昏迷患者，可通过静脉注射高能营养液或采用胃管鼻饲法提供维持生命所必需的能量，改善患者全身营养状况。

1.4.6 心理护理 UE 患者均有不同程度的意识障碍，对于意识尚清醒的患者应对疾病的诊断、治疗及预后做耐心的解释，以取得患者的配合［7］。护理人员应积极与患者进行交流，了解患者的心理变化，对患者的疑问给予及时解答，稳定患者情绪［8］。对合并意识障碍的患者，用通俗易懂的语言告知家属UE的病因、症状、各项治疗及护理的作用，以及注意事项，以取得家属的配合，调动家庭和社会的力量给予患者支持。

2 结果

40例UE患者一经确诊即行连续性血液透析滤过（CVVHDF），隔日1次，症状严重者每日1次，经5～6次后均临床缓解，治愈35例，好转3例，无效1例，放弃治疗1例。1例治疗无效患者主要表现为烦躁、意识不清等精神症状，经过11次CVVHDF及2周的血液透析，症状无缓解而自动出院。1例患者放弃治疗，患者主要表现为癫痫大发作，且发作频繁，间隔时间短，患者因经济原因而放弃治疗。

3 讨论

UE早期表现为注意力不集中、嗜睡、失眠，随后发生轻度行为异常、记忆力减退、判断错误，伴有呃逆、抽搐、肌肉颤动或痉挛等神经肌肉兴奋症状，晚期表现为抑郁或躁狂、幻觉、精神错乱等精神症状，患者常失去保持固定姿势的能力、出现肌阵挛、扑翼样震颤和舞蹈征，严重者出现癫痫发作、木僵和昏迷。目前认为有20余种毒性物质与UE 发病有关，按其相对分子质量大小可分为小分子物质、中分子物质和大分子物质，其中中分子物质被认为在并发UE中起着主要作用［9］。

目前本院采用CRRT 治疗UE，以清除毒素，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。在UE 患者的护理过程中，应注意以下几点：（1）密切观察患者病情变化，及早发现异常并进行处理。（2）对有脑病征象或出现脑病表现的患者，床旁备齐开口器、舌钳、纱布包裹的压舌板、电筒、吸痰装置、抢救药品及物品、约束带等，移走身边危险物品，加床栏。（3）医护人员之间有效配合，做到忙而不乱，有序救治。（4）CRRT 治疗过程应做到操作熟练，无菌操作，保护好透析通路，留置导管患者防止脱管或拔管，内瘘患者防止脱针或内瘘闭塞。（5）做好心理护理。在对尿毒症脑病患者进行护理时，应在常规护理的基础上加强心理护理，从而有效改善护理质量，保证临床治疗效果［10］。（6）健康指导。对于痊愈、准备出院的患者，向患者及家属进行全面的健康知识讲解，使患者和家属对该病的发病机制、症状、日常护理、注意事项有充分了解。指导家属在患者癫痫发作时，让患者平卧头应偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时用软物置于口腔内防止舌咬伤和窒息，如发作时间长，经应急处理后送医院救治。限制患者日常生活中的活动场所，如禁止患者在高处、池塘边、游泳池等场所逗留；外出时最好有人陪伴，禁止开车等［11］。嘱患者定期门诊复查，以保证对复发现象早发现、早治疗，并为其提供UE 相关的资料［12］。对出院患者进行特别饮食指导，严格控制水分和盐的摄入，但不可盲目低盐、戒盐；避免使用肾毒性强的药物。

综上所述，全面的护理对CRRT 治疗UE 患者有着重要的意义，是促进患者康复的重要保障。

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