颈源性头痛的诊治相关研究进展

张斌 ，李蔚 ，陈伟

（1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030；2.解放军第105医院，安徽 合肥 230031）

颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征[1]，由Sjasstad等[2]首次提出并命名为颈源性头痛。近年来，由于人们长时间伏案工作以及电脑的使用，颈源性头痛的发病率逐年增加，低龄化趋势明显，普通人群的发病率在0.5～4.0%，慢性头痛的患者约有15～20%可能是颈源性头痛[3]。甚至有报道称，颈源性头痛在普通人群的发病率高达34%[4]。

1 诊断标准

正确的诊断CEH是进行CEH研究和临床治疗的前提和基础。其最初确立可以追溯到1983年Sjaastad[2]首次提出“颈源性头痛”概念，之后在1990年Sjaastad正式提出颈源性头痛的诊断标准[5]，并于1998年和2009年由Sjaastad为代表的颈源性头痛国际研究组（CHISG）对其进行了修正[6，7]。2009 年新修订了颈源性头痛的诊断标准，与1998年相比，将其“诊断性阻滞”诊断标准改为“颈部活动受限”即可，经过修订治疗，有利于临床医生更简单、方便诊断该疾病。

颈源性头痛国际研究组（CHISG）的最诊断标准（2009年版）是：（1）颈部活动和（或）头部体位不适当时，头痛症状加重，或压迫患侧上颈部或枕部时，头痛症状加重；（2）颈部活动受限；（3）患侧的颈部、肩部或上肢呈非根性疼痛，或偶有上肢根性疼痛症状。患者症状符合（1）即可确诊，同时出现（2）和（3）或（1）、（2）、（3）同时出现均可确诊[7]。

国际头痛学会（IHS）在1988年在头痛的分类中首次认可了“颈源性头痛”并列出其诊断标准[8]，2004年国际头痛学会将颈源性头痛单独列为一种类型[9]。2012年，国际头痛对颈源性头痛的诊断标准进行了修订[10]，与1988年诊断标准相比，将“骨折、先天性异常、骨肿瘤、类风湿关节炎”等疾病视作为颈源性头痛病因删除。

国际头痛协会（HIS）公布最新修订的诊断标准（2012年版）[10]是：（1）头痛与颈部关系密切，并且头痛位于在头部和（或）面部的一个或多个部位，并符合诊断标准（3）和（4）。（2）临床、实验和（或）影像证据表明颈椎或颈部软组织的疾病或损害是导致头痛的原因。（3）根据以下至少一项指标表明头痛可归因于颈部疾病或损害：a临床症状显示颈部是引起头痛的原因；b利用安慰剂或其他有效控制措施对颈部结构或支配神经进行诊断性阻滞可缓解头痛。（4）导致头痛的颈部疾病或损害治愈后头痛可在3个月内缓解。

我们认为，颈源性头痛国际研究组（CHISG）与国际头痛协会（HIS）对颈源型头痛的诊断标准各有优缺点。颈源性头痛国际研究组（CHISG）的诊断标准[7]强调了疼痛为单侧疼痛，不向对侧转移，侧重于患者临床症状,有利于临床医生更简单、方便诊断该疾病。但颈源性头痛国际研究组（CHISG）没有涉及CEH的具体发病因素，而国际头痛协会（HIS）的诊断标准[10]侧重于发病因素、诊断性神经阻滞等方面，但对颈源性头痛的诊断较为繁琐，故在临床工作中针对具体情况，需要灵活使用。

2 临床分型

国内学者尝试着对颈源性头痛进行了临床分型。安海水等[11]根据CEH的起病缓急程度、伴随症状和辅助检查等方面做出病因诊断及分型，将颈源性头痛分为神经炎型、软组织型和椎间盘源型。王乐等[12]根据头痛的中医辨证及CEH的临床表现，将颈源性头痛分为风寒头痛、风热头痛、瘀血头痛型等三型。唐向盛等[13]根据CEH患者枕部结构变化及影像学表现将颈源性头痛分为肌肉筋膜型、关节紊乱型和混合型（肌肉筋膜型与关节紊乱型同时存在）。

鉴于颈源性头痛的病因及发病机制尚未明确，目前，我们建议根据临床特点及治疗效果将颈源性头痛分为两型：Ⅰ型（老年型）：由颈椎病变（如骨质增生、骨质疏松、椎间盘病变、椎体不稳定、外伤等）引起的头痛，影像学检查多为阳性，常见于中老年人；Ⅱ型（青少型）：由长期不当颈部姿势导致颈部肌肉紧张度增加，进而引起的头痛。影像学检查正常或伴有颈椎曲度异常，颈肌或扳机点压痛阳性，多见于青少年。从临床治疗角度看，对Ⅰ型颈源性头痛，需颈椎牵引、按摩等基础上加镇痛药物、神经阻滞及脉冲射频等综合治疗，才能收到良好的治疗效果；而对于Ⅱ型颈源性头痛采用颈椎牵引、颈肌按摩等物理方法解除颈部肌肉紧张度，即可获得较好治疗效果。

3 诊断研究（diagnosis studies）

影像学检查（如颈椎摄片甚至颈部CT和MRI检查）无法显示颈源性头痛患者颈部特征性病变，Coskun等[14]通过对22名符合颈源性头痛国际研究组（CHISG）诊断标准患者与20名对照组进行对比研究发现，颈源性头痛组与对照组在颈部MRI检查结果差异没有统计学意义；说明颈部MRI不能为颈源性头痛的诊断提供一个客观的诊断依据。王善金等[15]将126例CEH患者作为研究对象，对头痛的程度与颈椎曲度变化之间的相关性进行探讨；最终发现，颈椎曲度越小，头痛程度越严重，由此得出，颈椎曲度异常是颈源性头痛程度的危险因素。

诊断性神经阻滞是目前临床上广泛使用的诊断方法，包括枕神经阻滞、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、颈部椎间孔注射阻滞以及扳机点阻滞等多种阻滞方式。应用最广泛的阻滞方法是枕神经阻滞[16]。使用局麻药进行诊断性神经阻滞，疼痛迅速减轻或消失，有助于颈源性头痛诊断的确立。

有报道称，通过生物标记的方法发现颈源性头痛与降钙素基因相关肽激活有关，但目前尚无定论[17]。

4 临床治疗

目前，颈源性头痛的发病机制尚未清楚，尚缺乏一种有效的治疗方法可以治愈或完全缓解颈源性头痛。因此，CEH的治疗基本上是对症治疗，目前治疗颈源性头痛主张采用药物治疗（包括麻醉药物）、神经阻滞、脉冲射频等治疗。

4.1 药物治疗

一般而言，非甾体类抗炎药是药物治疗中的首选药，它们在减轻炎症反应的同时可减轻疼痛。小剂量使用抗癫痫药如卡马西平、加巴喷丁等有类似于止痛剂的作用；短期使用甾体类激素如布洛芬等将有不错的效果。肌肉松弛药如巴氯酚等控制头痛症状。笔者在临床观察中发现：颅痛定在治疗颈源性头痛方面获得良好效果。颅痛定具有以下特点：易通过血脑屏障，镇痛效果强于一般解热镇痛药，在产生镇痛作用的同时，可起到镇静及催眠作用。在治疗剂量下无呼吸抑制作用，亦不引起平滑肌痉挛，无成瘾性[18]。

4.2 神经阻滞

神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节、交感神经节等神经附近注入药物或用物理方法给予刺激，阻断神经传导功能，是治疗颈源性头痛最常用、最有效的方法。该方法除了治疗，亦可用于诊断，具有较强的临床使用价值。枕神经阻滞是较常用的阻滞部位。周伶等[19]利用超声引导下枕神经阻滞，缩短了穿刺时间，提高了穿刺阻滞的成功率，取得较好的临床疗效。Goldberg[20]等通过研究发现以0.25%布比卡因10 ml和甲基泼尼松龙80 mg的混合液先在单侧、1周后于对侧行颈深丛阻滞的方法能在3个月内起到很好的疗效，但是6个月后又会回复到治疗前的水平。Anthony[21]研究发现甲基泼尼松龙行C3、C2背侧神经分支阻滞治疗颈源性头痛，94%患者可获得头痛的平均约23.5天缓解时间。 Zhou等[22]对X线引导下以0.25%布比卡因0.5 ml与倍他米松3 mg混合溶液实施C1-2、C2-3关节、枕大神经和C3脊髓支（枕小神经）阻滞的患者分析发现疗效显著，而以枕大神经和C3脊髓支（枕小神经）阻滞效果更为突出。

4.3 脉冲射频

1997年Sluijter[23]提出了PRF技术（Pulsed radiofrequency）。该技术用于治疗颈源性头痛的治疗，具有微创、安全，不毁损神经，没有皮肤麻木、异感等并发症，不影响运动神经功能；疼痛复发时，可重复应用，同样有效；产生不依赖蛋白凝固破坏痛觉传递的镇痛效果。人们对其镇痛机制进行深入的研究，以期更好指导临床。

首先，人们对脉冲射频（PRF）治疗后神经细胞形态进行相关研究。Tun[24]等在对小鼠的感觉神经纤维研究中发现：脉冲射频可导致神经轴突髓鞘的分离。Erdine等[25]对小鼠的感觉神经进行脉冲射频治疗后，在光学显微镜下，并未发现感觉神经的变化。而在电子显微镜下可见到：神经纤维轴突的线粒体肿胀变化，微丝、微管断裂，其中痛觉传导C纤维变化最明显；而轴突细胞膜的离子通道和离子泵并没有变化。因而推测可能是脉冲射频的电场通过产生跨膜电位导致细胞的超微结构的损伤。

在动物疼痛模型实验中，人们进一步探索PRF镇痛机制的实验室证据。Tanaka等[26]对神经痛的大鼠动物模型行脉冲射频治疗1周后，大鼠对机械刺激所产生痛觉过敏的阈值较对照组显著提高。Perret等[27]也在实验中证实了对脊髓背侧神经节行脉冲射频治疗后，可以有效缓解痛觉过敏，从而有良好的镇痛效果。PRF镇痛机制可能与提高痛觉阈值有关；但具体的分子机制尚未清楚，也是目前研究的热点。

在临床应用中，获得很大的成功，其效果令人鼓舞。在外文期刊中，Halim[28]认为在C1-2关节面外侧用脉冲射频方法对于那些顽固的目的对其他治疗方法不敏感的患者具有较好的疗效，而且副作用较小。Zhang[29]报道了两例颈源性头痛的患者，行C2背根神经节PRF治疗，获得长达6个月的完全缓解。研究表明，50%患者可获得至少2个月的临床缓解期，44%患者可获得1年缓解期[28]。而在中文期刊中，陈富勇等[30]报道采用颈2背根神经节脉冲射频治疗16例CEH患者治疗后1周及治疗后半年的VAS、Hamilton焦虑评分（HADA）和Hamilton抑郁（HADA）评分显著降低。值得注意的是，PRF的远期疗效还需进一步的评估。廖翔、蒋劲等[31]报道了颈2神经脉冲治疗CEH的随访结果，术后12、18月内头痛复发率分别为19%、31%。

4.4 中医治疗

中医治疗包括中药、针刺按摩、针灸推拿、悬吊牵引、穴位注射疗法、小针刀等，可获得理想的疗效。推拿按摩疗法可使痉挛肌肉松弛，促进肌肉血液循环，能起到缓解症状的作用。陈伟等[32]利用中药（头痛宁胶囊）联合牵引、手法按摩治疗颈源性头痛取得良好的效果。

5 总结

目前，多数学者认为神经阻滞是诊断与治疗CEH中最常用、最有效的方法。脉冲射频治疗颈源性头痛（CEH）安全、有效，具有广阔临床应用前景，值得推广。同时，需要更多、更深入的研究探索CEH的治疗手段，以期达到长期症状缓解；也需要大规模的随机双盲临床试验，以获得CEH诊断的金标准。

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