临床情景讨论式教学在医学生临床见习前的应用

缪建春，黄晓明，叶 葳，潘 慧，赵 峻，范洪伟，杨 萍*

(1.北京协和医学院 教务处； 2.北京协和医院 普通内科； 3.北京协和医院 教育处； 4.北京协和医院 感染管理办公室，北京 100005)

医学教育

临床情景讨论式教学在医学生临床见习前的应用

缪建春1，黄晓明2，叶 葳2，潘 慧3，赵 峻3，范洪伟4，杨 萍1*

(1.北京协和医学院 教务处； 2.北京协和医院 普通内科； 3.北京协和医院 教育处； 4.北京协和医院 感染管理办公室，北京 100005)

目的探讨临床见习前开展情境讨论式教学的课程设置与教学效果。方法针对北京协和医学院即将进入临床学习的八年制医学生，采用标准化病人逼真模拟临床中常见的棘手情境和突发情况，并开展沟通教育与沟通应对辅导，通过问卷调查与回访评估教学效果。结果72%的学生认为培训小组人数安排在8～15人比较合适；97.1%的学生认为该培训对临床见习有帮助；认为情境练习课程在沟通技巧方法、了解临床棘手情境、更自信面对患者等方面有收获比例分别为86.8%、92.7%和64.7%。结论临床见习前开展情境讨论式教学在提高见习前学生进入临床后的医患沟通交流能力、正确应对临床突发情况能力等方面具有良好的效果。

情境教学；医学教育；标准化病人(SP)

情境教学是一种为了既定的教学目的，从教学需要出发，设计出与教学内容相适应的场景或氛围，引起学生的情感体验，从而引导学生快速、正确地理解教学内容的教学方法[1]。在医学教育领域，临床医学生在掌握了基本的医学理论知识后，需要进入临床开展实践学习。而该阶段医学生医学知识尚不足以应对临床疾病诊治且缺乏工作经验，在实践过程中往往容易因医疗事务判断和应对不当而引发医患纠纷，也容易因此对临床实践产生消极情绪。本研究对见习前医学生开展临床棘手情境讨论式教学，通过逼真模拟临床中常见棘手情境和突发情况，开展针对性的沟通教育与沟通应对辅导，并通过问卷调查与回访，评估教学效果。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

北京协和医学院2008级全体八年制医学生。共84名，其中男生35名、女生49名，年龄范围为22岁至25岁。

1.2 研究方法

1.2.1 人员构成：由多名经北京协和医学院培训的具有丰富经验的标准化病人 (Standardized Patients,简称SP)的模拟临床患者及家属。由北京协和医院处于临床一线经验丰富且热爱教学的临床大夫担任情境教学小组讨论的指导老师。由北京协和医学院教务处老师负责整体课程安排和协调。

1.2.2 课程设计：课程时间设置在即将进入临床见习的医学生，将学生们随机分为4组开展小班教学，每个小组均各自参与3个模块的临床情景教学，每个模块3个病例。模块分别为引导患者就医、在有误解的情况下如何与患者沟通完成医疗任务、或我们有错在先的情况下如何与患者沟通解决问题作为对临床场景的模拟，课前不预先向学生透露剧本内容，仅由学生主持说明背景及学生任务，让学生在与SP互动的过程中识别问题，解决问题并展开临场应对、讨论。

1.2.3 课程开展：由SP扮演临床患者及家属，每组学生在不同病例中，分别选派代表参与与SP的模拟互动，其余小组成员现场观摩，或亦参与其中。模拟结束后，由SP、学生小组成员及指导老师等参与讨论，从患者、学生及临床大夫等不同角度对模拟场景中存在的问题进行深入分析和探讨，启发学生的思路，同时在每个模拟场景结束后，现场老师给予指点即总结，引导学生如何应对临床问题、关爱患者以及换位思考，以期让学生能够注重于患者的交流，在临床能较全面的观察、理解并掌握应对方式，达到举一反三的目的。

1.2.4 问卷设计与统计分析：针对案例难度、课时长度、分组情况、收获体会等维度设计两套相关联的匿名调查问卷，以封闭式问题为主，并辅以开放式的问题。第一次问卷调查在临床情境模拟课程结束后开展，由各组指导老师及学生小组长负责问卷的发放和回收。第二次问卷调查在经过一年见习后的同批学生中开展，由各相应临床科室指导老师、学生班干部等负责问卷的发放和回收。通过对两套问卷的整体分析，来综合判断该临床情境教学的效果。

两次问卷均编号，采用epidata进行数据的录入，并采用SPSS15.0对相应的数据进行描述性统计分析和构成比比较分析。

2 结果

研究的总体为北京协和医学院2008级全体八年制医学生，共84名。第1次问卷的回收82份，回收率为：97.6%，第2次问卷的的回收68份，回收率为：80.1%。事后对两次问卷漏填原因进行调查，为个别学生临时有事退出或问卷调查期间不在北京，失访人员与总体比较，在研究特征上同质，且漏填率较低，基本不影响问卷的整体信度。

2.1 第1次问卷评价结果

在课程设置方面，近80%的同学对见习前开展情境教学课程高度认同，其中37.8%的学生认为该活动非常有必要开展，32.9%的学生认为可以与其他早接课程相互平衡。

在课程组织方面，占72%的学生认为培训小组人数安排在8～15人比较合适，认为8人以下人数合适的学生占13.4%；有67.1%的学生认为本次培训时间合适、另外还有23.2%的学生希望培训课时能够再多一些。

在课程内容方面，90.2%的学生认为培训采用的案例整体难度适中；在9个案例中，不同小组件对收获最大的案例认同有所差异。

2.2 第2次问卷评价结果

经过1年多的临床见习后，学生对1年前的本次活动，尚有29.4%的同学印象深刻，有60.3%的同学仍有印象，印象模糊的学生比例为8.8%。

在课程内容方面，对课程案例的认同大体同前一次调查，但有25%的学生表示不能完整回忆所有病例，仅记得印象较深的部分病历。

在课程设置方面，喜欢或认可培训的学生达94.1%。80.9%的学生认为培训案例与临床实际相符的。有70.6%的学生认为有必要在临床见习前期开展，有54.5%的学生认为即使进入见习阶段，仍有必要继续开展类似情境练习。

在课程效果方面，学生经过1年见习实践后，97.1%的学生认为该培训对临床见习有帮助，其中认为本次情境练习课程在沟通技巧方法、了解临床棘手情境、更自信面对患者等方面有收获比例分别为86.8%、92.7%和64.7%。

3 讨论

本次调查显示，在前后两次问卷中，印象深刻及收获大的案例具有较高的重合度，提示该课程组织形式及案例对学生的临床学习具有较长期的正面影响。在课程开展时段方面，超过2/3的学生认为有要在必临床见习前期开展，在见习后仍有超过半数的学生认为在进入见习阶段仍有必要继续开展类似情境练习，提示后续该课程设计可以增加课时安排，并在学生课程参与方面上给予适当的自主选择空间。通常医学基于问题学习法(Problem-Based Learning,简称PBL)的课程教学推荐的小组讨论人数为6～8人[2]，本次活动由于条件限制，采取学生数约为20人/小组。而问卷结果反馈适宜人数以8～15人为宜，提示该类型临床情境练习与传统PBL教学在适宜人数方面可能有所差异。此外，毋庸置疑采用SP开展临床情景小班教学的成本较高。有研究利用学生模拟SP进行类似的临床情境教学[3]。不同替代方式间是否有效果差异有待进一步的探讨和研究。本次临床情境教学课程安排上分为3次不同时间段。在教学过程中发现，不同组别的学生在课程开展后，存在着互动和交流。由于不同小组表演的病例先后顺序不同，在第2次及第3次的课程中，学生均对后续病例有所了解而“有备而来”。因此在实际的表演中，各组应对的难度均较第1次课程有所下降。这提示学生们在课余时段对该课程棘手场景应对有所思考、对医患沟通的要点和技巧等内容等有进一步的学习和提高。

情境教学方法自八十年代引入我国以来，已在教育领域应用多年，目前国内在医学教学领域的情境教学研究大多针对具体医学课程教学。近年来仅有小部分文章探讨通过棘手临床情境教学培训护理学生的沟通能力和防暴能力[3- 5]。本研究针对见习前医学生，利用SP有针对性地开展逼真临床棘手场景情境教学，结果显示学生自觉在进入临床后，面对复杂临床情境的应对能力、医患沟通意识和能力技巧等方面均有所提高。提示该类型的情境教学对提高见习前学生进入临床后的适应性方面具有良好的效果。这对避免学生在临床学习过程中与患者产生纠纷，保护学生与患者，营造和谐医患关系，具有重要的现实意义。

[1] 许枫. 浅谈初中英语课的情境教学[J]. 教育评论, 2000，5: 63.

[2] Barrows H S. Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overview[J]. New Dir Teach Learn, 1996, 68: 3- 12.

[3] 谭初花. 案例导入情境教学法在护理见习生防暴力能力培养中的应用[J]. 中国护理管理, 2013，1: 122- 123.

[4] 陈腊年. 情境教学在护理紧急风险预案教学中的应用[J]. 现代临床护理,2011，03: 64- 65.

[5] 曾琴，张绍蓉，李燕萍，等. 护患冲突场景中标准化病人培训护生沟通能力的研究[J]. 护理研究, 2012，34: 3249- 3251.

The application of clinical scenariosdiscussion in teaching medical students before clinical probation

MIAO Jian-chun1, HUANG Xiao-ming2, YE Wei2, PAN Hui3, ZHAO Jun3,FAN Hong-wei4, YANG Ping1*

(1.Dean’s Office, PUMC ; 2.General Medicine， PUMC Hospital; 3.Educational Administration Section, PUMC Hospital;4.Nosocomial Infection Management Office, PUMC Hospital, Beijing 100005, China)

ObjectiveTo investigate the learning outcome of curriculum design and clinical scenarios discussion implemented in teaching medical students before clinical probation.MethodsStudents just before initiation of clinical training were induced into some simulated clinical dilemma situations or emergencies created by SPs. After their practice, teachers evaluated their operation those to comprehend communication skills and proper responses through group discussion. Then, used questionnaire and in-depth interview to assess the design of curriculum and outcome.Results72% of subjects believed that the appropriate range of students’ number in each discussion group is 8～15; After clinical probation, 97.1% of subjects identified the effect of this clinical scenarios discussion; The rate of subjects who thought they were benefited from this curriculum in terms of skills of communication, right responses to emergencies and improved confidence to face patients is 86.8%, 92.7% and 94. 3%, respectively.ConclusionsThe implementation of clinical scenarios discussion before clinical probation was effective on improving the medical students’ communication skills and ability of right responses to clinical dilemma situations or emergencies and thus facilitated clinical probation.

scenarios discussion; medical education; standardized patients (SP)

2014- 05- 19

2014- 06- 26

北京协和医学院校级教学质量工程(2010zlgc0110);北京市教育教学改革——标准化病人的培训与应用(2012)

*通信作者(correspondingauthor)：pumchyangping@126.com

1001-6325(2014)08-1162-03

G 242.41

A