椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症及其防治策略

王想福，王国玉，石瑞芳，王兴盛

（1.甘肃省中医院；2.甘肃中医学院；3.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州730000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF）是中老年人常见的骨折之一，严重影响中老年人的生活质量，结合病史及影像学检查一般不难诊断。由于中老年人心肺功能减退，开放手术创伤大，患者难以承受，而传统的保守治疗方法又不能早期缓解症状及改善功能状态。自1984年以来法国放射科医师Galibert等[1]首次提出经皮椎体成形术（PVP），而后1994年美国医生Garfin等[2]提出经皮椎体后凸球囊扩张成形术（PKP），并突破了PVP手术不能充分矫正脊柱后凸畸形，恢复塌陷椎体至理想高度的缺陷。此后在临床上得到了广泛的应用，目前已是临床上治疗OVCF的首选方案。但其并发症也越来越受到关注。笔者就将其并发症及其防治策略作一总结，以更好的指导临床治疗，进一步提高手术的安全性及疗效。

1 椎体成形术的并发症

椎体成形术并发症分类尚未统一标准，AL-Nakshabandi[3]对经皮椎体成形术所发生的并发症，依症状轻重将其分为轻度、中度和重度3种类型。而临床上常将其分为骨水泥渗漏相关并发症或非骨水泥渗漏相关并发症两大类。

1.1 骨水泥渗漏引起的并发症

骨水泥渗漏是PVP中发生率较高的并发症，其差异性也很大。刘英杰[4]等根据PVP术后骨水泥的渗漏情况将之分为三型，即：骨水泥渗漏进入椎体前方为Ⅰ型；骨水泥渗漏进入椎间盘为Ⅱ型；骨水泥渗漏进入椎管内，但骨水泥量较少，对神经无明显压迫为Ⅲa型；骨水泥渗漏进入椎管内，但骨水泥量较多，对神经压迫明显或骨水泥进入椎间孔压迫神经为Ⅲb型。莫海龙[5]等对92例OVCF患者行经皮椎体成形术，有41例59椎出现并发症。其中骨水泥椎间盘内渗漏7椎，椎外静脉或硬膜外静脉23椎，椎旁软组织27椎，椎管内渗漏2椎，相邻椎体骨折3例。骨水泥渗漏最常见的位置为椎旁静脉[6]。据报道在椎体成形操作过程中发生骨水泥渗漏至椎间盘的发生率为30.5%[7，8]，虽然在临床上未出现明确的并发症，但这可能使邻近椎体发生骨折的危险性增大[9-10]。而骨水泥渗漏至椎旁软组织的发生率约为6%～52%，因其很少引起周围神经压迫症状，因此通常没有临床意义[11]。而陈志军等[12]通过临床研究报道了1例骨水泥向椎体后方渗漏进入椎管和神经根管造成脊髓神经压迫损伤的严重后果。

吴群海[13]等对138例（158个椎体）行经皮椎体成形术，观察患者术后骨水泥渗漏的情况。结果发现术后出现骨水泥渗漏共39个椎体，发生率24.7%。而王文晔[14]等通过对67例OVCF患者80个椎体采用渐进性经皮椎体成形术，经皮椎弓根穿刺注入造影剂，其中显示造影剂外渗进入椎管的共l5例l9个椎体，将骨水泥（PMMA）搅拌至凝胶状后缓慢逐渐注入，对有骨水泥渗入椎体后缘者暂停推注，并调整注射针的深度至椎体前份再逐渐注入造影剂，结果发现19个造影剂外渗进入椎管的椎体通过渐进性注入骨水泥，未发现渗入椎管内。因此，由于脊柱解剖结构的特点及丰富的血管组织，骨水泥渗漏是不可避免的，但是通过借助现代影像技术等手段可以明显降低发生骨水泥渗漏的风险。

肺栓塞也是骨水泥渗漏引起的常见并发症。椎体成形术是通过经皮穿刺向椎体内注射骨水泥以增强椎体强度及稳定椎体，达到止痛目的，但骨水泥可能在注入过程中渗漏入椎旁血管，并通过腔静脉系统回流至右心室进而进入肺动脉造成肺栓塞。2004年Stricker等[15]报道了骨水泥渗漏后并发肺栓塞的病例。王诗军等[16]通过回顾性分析134例接受椎体成形术的OVCF患者，其中共有23例出现骨水泥椎旁血管渗漏，占17.2%，出现椎旁血管渗漏的23例中有3例出现骨水泥性肺栓塞，占出现椎旁血管渗漏患者的13%，但均无胸部症状，对照组43例患者中未出现椎旁血管渗漏的患者也未出现骨水泥性肺栓塞，两组比较差异有显著性意义（P=0.039）。尽管研究显示本组出现骨水泥性肺栓塞的患者并未出现临床症状，但仍应该警惕此类并发症的出现。徐宝山等[17]为降低肺栓塞的风险，对于多椎体骨折而又需要多椎体注射者，建议一般不超过3-4个椎体。也有报道提示其发生概率与椎旁静脉骨水泥渗漏的量有直接关系，与进行椎体成形的椎体数目无关[18]。因此手术中要密切监测，如有异常情况，应立即停止骨水泥注射。

1.2 非骨水泥渗漏引起的并发症

临床上将非骨水泥渗漏引起的并发症总体归纳为局部反应和全身反应。局部反应包括疼痛加剧、出血、感染等，全身反应常由于与骨水泥单体接触引起，可引起心血管意外、恶心、食欲降低、慢性咳嗽、支气管痉挛以及哮喘等全身反应。

1.2.1 疼痛 椎体成形术后疼痛加剧多由于局部骨水泥渗漏、血肿形成或继发感染引起，一般在72 h内疼痛症状会缓解，另外可能还与术后病椎骨小梁内压力增高有关。

1.2.2 感染 感染的发生是由于患者自身抵抗力下降或手术操作者未按无菌原则操作所致。临床上发生此类并发症的情况很少见。

1.2.3 全身反应 是由于与骨水泥单体接触引起的并发症。动物实验研究发现高浓度的甲基丙烯酸甲酯蒸汽可引起实验动物的肝坏死、肺气肿及肺水肿。但医用剂量的甲基丙烯酸甲酯远低于可引起上述变化的实验剂量。因甲基丙烯酸甲酯是一种潜在的过敏源性物质并且有潜在的肺毒性。因此术前应详细询问病史，对于既往有哮喘史或有过敏史的患者，术中应密切观察。

另外骨水泥进入人体后可引起低血压、心率失常、猝死等。有报道显示[19]椎体成形术后引起心血管意外的因素可能与PMMA本身对心肺的影响及推注压力对心肺的影响两方面关。因为注入椎体的压力越高，使聚合物经椎体静脉进入血循环经右心进入肺形成PMMA性肺栓塞的可能性也就越大，此外，注入的压力高还可导致骨髓组织主要是脂肪进入静脉血管，经右心进入肺引起肺脂肪栓塞。桂先革等[20]报道对63例OVCF患者行椎体成形术后，其中1例术中注射骨水泥后即出现头晕、心悸、大量虚汗，并给予相应的紧急处理，待患者病情平稳后完成手术。并建议注射骨水泥时应行心电监护，如有异常应立即处理并停止注射。

2 椎体成形术后骨不连

骨折的正常愈合过程终止称之为骨不连。临床报道椎体成形术后骨不连常表现为：椎体内裂隙征（cleft）、椎体内真空症（Vacuum）、椎体内裂隙真空征（Vacuum cleft）、创伤后骨坏死（osteonecrosis）、迟发性椎体塌陷（delayed vertebral collapse）。常与骨质疏松程度、骨水泥的量、椎体高度恢复情况等因素有关。

3 椎体成形术后邻近椎体发生骨折

目前针对椎体成形术后邻近椎体再次骨折是骨质疏松症的自然演进还是术后并发症引起，存在着广泛争议。史丽娜等[21]将明确诊断为骨质疏松性椎体新发压缩骨折的120例患者分为两组，分为保守治疗组和手术治疗组，并随访1-5年，结果发现两组新发骨折的概率、部位分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。也有学者[22]认为首次椎体成形术后相邻椎体骨折的风险增大，这可能与相邻椎体强度差异较大和成形后椎体弹性负荷减低等因素有关。椎体成形术与邻近椎体新发骨折可能不存在必然关系，但椎体成形术后脊柱应力会集中在伤椎，加之此处椎体强度过大，应力集中，从这一点上讲椎体成形术对邻近椎体新发骨折的发生存在影响。另一方面由于人步入老年后，内分泌环境的变化、营养状态的改变、锻炼的缺乏及其他内科疾病的存在等因素，会导致骨质疏松在一定程度上不断加重。虽然经皮穿刺椎体成形术可以有效地控制骨质疏松合并椎体压缩性骨折后的疼痛和椎体强度下降，但不能预防和阻止骨质疏松的发展及其他椎体继续发生骨折。因此椎体成形术后邻近椎体发生骨折的因素是多方面的，包括相邻椎体刚度和强度的改变、骨水泥的外渗情况、椎体自身骨质疏松程度及骨质疏松发展情况等。

4 防治策略

笔者认为椎体成形术的并发症包括近期并发症和远期并发症。近期并发症主要是围手术期出现的并发症，主要与术前准备情况、手术操作技巧、对发生骨水泥渗漏后的处理水平有关。而远期并发症主要是术后继发邻近椎体发生骨折，除了与术后脊柱应力的改变有关外，还可能与患者自身因素有关，包括术后OVCF患者的生活状态及对病情的认识程度等。

4.1 近期并发症防治

4.1.1 术前准备 发生OVCF的患者大多合并有心血管等内科疾病，因此术前要完善X线、CT及MRI检查，全面把握病情，严格掌握手术适应证及禁忌证，评估各种渗漏风险。另外要有先进的透视技术及设备。术前要对患者进行俯卧位训练，以便手术时做到更好的配合，以降低手术风险、提高手术疗效。也有学者[23]强调术前应进行病椎的手法复位，认为手法复位后可以部分恢复压缩椎体的高度，从而降低术中推注骨水泥的阻力，可以有效注入较多的骨水泥，以便更好的恢复椎体高度和矫正脊柱后突及侧突畸形；反之则术中骨水泥的推注压力大并相应的增加了骨水泥渗漏的风险。此外还要注意填充物的选择，目前常用的主要有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、磷酸钙和硫酸钙骨水泥，临床研究发现对于老年性骨质疏松患者，建议使用PMMA，因其具有注射性好，聚合时发热，不能降解等特点，对年轻患者，宜选择磷酸钙，因其生物相容性好，低热或无热，能在体内降解，具有生物活性的骨水泥。

4.1.2 防止骨水泥外漏

目前临床上常使用的防治骨水泥渗漏的关键技术有：“一线影”透视技术、“锤击进针”技术、“不粘”始注技术、“温度梯度”灌注技术和“骨水泥分次调制”技术。但针对骨水泥注射时机的选择问题上目前也存在着争议，大多数学者认为骨水泥应在呈牙膏状时注射，这样可以有效降低骨水泥渗漏的风险，另外有学者[24]认为当骨水泥渗透到椎体后1/4、椎间盘或椎旁时，应停止注射，转动针尖口方向、向前推进或向后退针一定距离后再继续注射；并为防止产生骨水泥拖尾现象，退针前应转动穿刺针，使针口处骨水泥离断。而黄卫国[25]等对87例137个椎体全部采用骨水泥稀薄期注射法，取得了良好效果，并认为骨水泥在稀薄期注射能获得更好的效果。这除了与手术操作者的经验有关外，还要有良好的C臂透视作为判断骨水泥是否会发生渗漏的关键。骨水泥注射剂量与骨水泥渗漏的关系也是目前存在争议的问题。Baroud G[26-28]认为注射的骨水泥剂量越多引起的并发症就越多。而骨水泥的注射量与术后疗效不直接相关[29]。临床上一般推荐剂量为：胸椎在3 ml以内，腰椎注射骨水泥在5 ml以内即可获得满意的临床效果。

4.1.3 发生骨水泥外漏后的处理

骨水泥可以向椎管内硬膜外、神经孔、椎间盘、脊柱旁软组织、椎旁静脉渗漏和穿刺针道等部位渗漏。一般不会引起临床症状，若骨水泥经骨缺损处、穿刺通道渗漏造成局部组织压迫或热灼伤，引起相应临床症状；另外骨水泥渗漏入椎体静脉系统，进入体循环进而引起相应的器官栓塞症状，常见的为肺栓塞。如果骨水泥渗漏量过多则会引起临床症状。如骨水泥向椎间孔渗漏，并引起神经根受压症状[30]，需对症处理，如不缓解则需要行开放性手术解除压迫[31]。

骨水泥经静脉系统渗漏后引起的最常见并发症是肺栓塞，并在1999年[32]首次报道。此类并发症在临床上很少见，大多数呈现个案报道。轻着无症状，有些会出现轻度呼吸困难和胸闷不适等症状，一般经氧疗、抗凝及对症处理后症状会得到缓解，最严重者会导致死亡，Monticelli等[33]报道了1例L1椎体压缩骨折PVP术后死亡病例，并通过尸检发现椎旁静脉和肺动脉有大量骨水泥栓塞。

4.2 远期并发症防治

椎体成形术后最常见的远期并发症主要是继发邻近椎体的骨折。对于OVCF患者应在术后3 d、1月、6月、1年内行X线片及CT检查，以观察骨水泥分布情况、骨折愈合情况及排除邻近椎体骨折可能，如发现邻近椎体骨折应早期处理。另外术后要坚持进行腰背肌功能锻炼以加强脊柱稳定性，并定期复查骨密度，以指导抗骨质疏松药物的使用。

5 结语

总之，对于OVCF患者，通过PVP治疗能起到立竿见影的效果，并且具有创伤小、疗效确切的特点，能被广大患者所接受。对于临床医生要时刻树立手术风险意识，尽管由骨水泥渗漏引起的并发症大多无临床症状，但仍有极少数并发症是致命性的。这就要求医生在全面把握病情的基础上，熟练掌握操作技术及骨水泥应用技术，要充分利用现代影像技术，这样才能体现其安全性及疗效性。另外手术器械的发展及寻找一种新型的生物性骨水泥材料也将是降低并发症的关键，能够进一步提高其应用前景。

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