主动脉夹层术后监护体会

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(第三军医大学西南医院胸心外科，重庆 400038)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)指主动脉腔内的血液从主动脉内膜的撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，而形成的血肿[1]。主动脉夹层是临床上最复杂、最危险的心血管疾病急症，其特点是起病急、发展快、无论保守治疗还是手术治疗,死亡率高。外科最有效的治疗方法是人工血管置换术、支架植入术。但因手术创伤大、风险高，故术后监护尤其重要。现将我科2012年1月至2014年1月收治的38例主动脉夹层患者术后监护体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38例患者，其中男31例，女7例；年龄37～79岁，平均(53.8±3.5)岁。临床表现为突发的胸背部撕裂样疼痛,自觉胸闷、气短等。术前合并高血压病史31例，38例患者中15例行人工血管置换术，23例行支架植入术。38例患者术后均平车送入我科监护室。

1.2 术后监护方法

1.2.1 持续血流动力学监测 严密观察血压变化，术后24 h内每15～30 min记录1次，稳定后每小时记录1次。血压控制在90～120 mmHg/60～70 mmHg，CVP保持在10～16 mmHg，测量中要排出干扰因素：吸痰前后、躁动等状况下避免测量。

1.2.2 使用硝普钠的管理 选择精确的微量泵泵入, 确保剂量准确；固定专一通道，药物提前配置；由于硝普钠见光极易分解、失效，因此在使用硝普钠时应使用避光注射器及避光微量泵延长管。

1.2.3 呼吸功能监护 呼吸机参数设置及观察要点一般采用间歇正压通气模式(IPPV), 呼吸机参数设置：呼吸频率10～15次/分，潮气量8～10 mL/kg，FiO235%～45%，严禁使用PEEP，以减少胸腔压力。根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持SpO2在95%以上。

1.2.4 术后出血的监护 严密观察记录引流液的量、颜色和性状,及时挤压心包、纵隔引流管，保持通畅。血压稳定，可抬高床头15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,连续3 h，心率增快,血压下降，应及时报告医师，怀疑有活动性出血，应再次开胸止血。

2 结果

38例患者无术中死亡，2例患者分别于术后48 h、56 h血压波动较大， 经积极处理后，血压控制良好。术后死亡3例，其中术后因多器官功能衰竭死亡2例、出血死亡1例，其余均康复出院。

3 讨论

循环功能监护是术后监护的重点,本组患者术前多合并高血压病史,加之术后交感神经系统紧张亢进，创伤部位的疼痛，早期应激反应和体温升高所致机体代谢率增高等因素,更易引起血压波动[1]。由于主动脉夹层病人常伴有高血压,而血压波动幅度与主动脉夹层剥离密切相关。因此临床常使用硝普钠控制血压。术后持续监测血流动力学变化，避免患者血压忽高忽低，血压的波动比增高更容易诱发主动脉夹层的分离[2]。为确保测压值准确、真实地反映血流动力学的变化, 在监护中应注意妥善固定，确保测压管通畅；每班及体位改变后及时调整换能器位置，并归“零”。

大血管置换手术及体外循环时间长，创伤大，术后一般予以持续镇静，延长呼吸机辅助时间[3]。呼吸机辅助期间，重点观察双肺有无干湿罗音及痰鸣音,两侧呼吸音是否对称,密切注意插管位置、深度。做好温湿化，吸入气体的温度在34～37 ℃为宜。及时吸痰，吸痰前后给予高浓度氧1～3 min过渡。患者清醒配合，肌力完全恢复，各项监测指标均在正常范围，可停用呼吸机，拔管后予鼻吸氧或面罩吸氧,按时雾化吸入并协助咳嗽排痰。本组38例病人使用呼吸机平均达21 h，呼吸机辅助期间，保证充分的气道温湿化，及时吸痰，及早拔管，按时雾化，无肺部并发症发生。

由于体外循环心脏直视手术、血液稀释、肝素未完全中和,使凝血机制障碍,引起术后大量渗血。如不及时处理可引起严重后果。因此,出血的防治是主动脉夹层病人术后康复的重要环节。护士应严密观察记录引流液的量、颜色和性状,及时挤压心包、纵隔引流管，保持通畅[4]。血压稳定，可抬高床头15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,，连续3 min，心率增快,血压下降，应及时报告医师，怀疑有活动性出血，应再次开胸止血。

术后血管内血栓形成、吻合口破裂及脑组织缺血再灌注损伤等均可致患者神志异常和肢体活动障碍,因此术后要严密观察患者神志、双侧瞳孔大小及对光反射,及肢体活动情况，如有异常，及时报告医师。因介入性操作频繁，继发感染概率高。因此我们应重视感染的预防：加强空气消毒，控制人员进出，避免交叉感染；严格遵守无菌技术操作原则；严格掌握抗生素的剂量和用药时间，以保持血液中药物的有效浓度；加强口腔护理及营养支持以减少感染的发生。

[参考文献]

[1] 段志泉，张 强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：322-339.

[2] 邱安梅.主动脉夹层患者的护理体会[J].中国实用医药，2011，30 (6 )：196-197.

[3] 夏 梅，何 萍，吴 蔚.射频改良迷宫手术治疗风湿性心脏瓣膜病伴房颤患者围术期管理[J]. 第三军医大学学报，2012，34(11)：1128-1129.

[4] 庞 芹.主动脉夹层患者12 例的护理[J]. 现代医药卫生，2013，29(2)：277-278.