精神分裂症复发的研究进展

孙红立 葛茂宏 郭丽华 徐小勇

精神分裂症复发的研究进展

孙红立 葛茂宏 郭丽华 徐小勇

本文就精神分裂症复发的现状、原因、预防措施等方面的研究新进展作一综述。

精神分裂症复发

精神分裂症是一种反复发作的慢性、迁延性精神疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率等特点，严重损害患者的社会功能和劳动能力，反复发作可导致患者人格改变、社会功能下降，给个人、家庭和社会造成严重的影响。因此如何预防和减少精神分裂症复发是广大精神卫生工作者共同关注的临床问题，也是近年来国内外精神医学领域的研究热点之一。

1 精神分裂症复发的现状

1911 年，瑞士精神科专家Eugen Bleuler首创“精神分裂症”这一医学术语。精神分裂症是一组复杂、病因未明的精神疾病，多起于青壮年，涉及患者感知、思维、情感、意志、行为等，呈慢性、迁延性发展。很多患者在首次诊治前，精神症状已出现1～3年，在此之前已出现前驱症状2～5年［1］，而未治疗的精神病期(duration of untreated psychosis，DUP)愈长，病情越易复发，社会功能越不易恢复，致残的可能性愈大。国内对于精神分裂症复发的概念阐述不一，张明园［2］对目前国内外的关于精神分裂症复发的概念进行了总结，认为患者在症状缓解后，又重新出现症状(主要是具有临床意义的精神分裂症核心症状)，称为“I型复发”，如果是在不完全缓解后发生复发，则称为“II型复发”，又称为“症状加重”或“恶化”，如果再次出现的症状其严重程度未达到具有临床意义的程度，则称为“波动”。抗精神病药物问世前，有研究者对500例精神分裂症患者3～50年的随访情况进行了报道，其中53.4%患者为首次发作后持续进展恶化，25.0%呈复发性病程，9.6%为复发缓解型，17.6%为复发进展型［3］。抗精神病药出现后，极大地改变了精神分裂症的病程结局，Wiersma等对1978～1979年纳入研究的精神分裂症患者进行15年随访，结果显示:仅11%患者为首次发作持续精神病状态，54.9%呈反复发作。刘铁桥等［4］研究表明首发精神分裂症(FEP)患者出院后1年内的复发率为21.3%;Robinson等报道FEP 5年复发率＞80%，李毅等认为精神分裂症首次治疗后5年复发率为81.9%，其中22%～55%的患者在1年内复发;蔡清艳等［5］研究发现精神分裂症5年复发率为70.3%。一项meta分析［6］显示:FEP患者中阳性症状在随访1年、1～1.5年、3年的平均复发率分别为28%、43%、54%。

因此，复发是精神分裂症患者面对的极为严峻问题。复发可能对患者的大脑产生毒性作用，使大脑进一步受损，造成更严重的认知和其他精神功能损害，使患者的社会能力下降，逐渐趋向衰退，导致人际沟通障碍、自我意识缺乏等。反复复发不仅挫伤了患者及家属治愈的信心，影响其对治疗的依从性，而且加重了家庭及社会的负担。欧洲的一项研究显示精神分裂症复发者的花费是未复发者的4倍。由此可见，预防复发是精神分裂症治疗的靶目标。

2 精神分裂症复发的可能原因

精神分裂症的病因至今尚未被阐明，目前主要是对症治疗，虽然抗精神病药物的广泛应用取得了良好的疗效，但由于人们对精神分裂症认识不足、对精神病患者歧视，一部分患者直到精神症状发展到较重的程度时，才被送到医院就诊，导致反复发作。精神分裂症复发长期困扰着临床医生及患者，要想预防复发，就要首先了解导致复发的主要因素。

2.1 药物依从性差研究表明［7］治疗依从性好、较长期服用维持量药物对控制病情、减少复发有积极意义。胡淑芳等［8］认为精神分裂症复发的主要危险因素是治疗依从性和疗效、病前性格。朱凤艳等［9］的研究中，精神分裂症患者1年内停药比例达50%，两年内高达75%;黄廷伟等［10］研究发现90例复发住院的患者中，70%因自行停药复发;蔡清艳等［5］研究显示精神分裂症患者部分依从的复发率为76.5%，不依从的复发率为94.3%，以上研究均显示精神分裂症患者的药物依从性极差。依从性差的可能原因:(1)对维持治疗的重要性缺乏了解:精神症状缓解后，患者及家属认为已经痊愈了，便自行减药、停药;(2)药物不良反应:部分患者因静坐不能、体质量增加、睡眠增多等不良反应，而拒绝服药;(3)监护不当:患者自知力未完全恢复，会因无人监护、督促而停药;(4)经济水平可能影响依从性［11］。

2.2 社会支持社会支持也是影响精神分裂症复发的重要因素，患者的主观支持、客观支持和支持利用度偏低，说明患者得到的社会支持普遍较低。社会支持是指个体在应激时，从家庭、朋友和同事等处获得的物质及精神支持。研究表明社会支持与许多躯体疾病及心理障碍有关，缺少社会支持不利于健康人格的塑造，易导致不良行为的发生。胡淑芳等［8］认为分裂样人格是精神分裂症最主要的复发危险因素，当遭遇生活事件或缺乏家庭照顾时，患者常表现为不易耐受和应付不佳，容易导致疾病的复发。社会支持不足，患者在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验和/或满意程度及他们对社会支持的利用度较低，使其不能有效地应对各类应激事件产生的压力，导致精神分裂症复发率增高。另外，对患者过多指责、过度包涵、情感过多介入也会影响患者病情。低亲密度、低情感表达、低成功性、低组织性及高矛盾性的家庭环境，生活压力大，遇到重大事件时适应不良易导致精神分裂症患者复发［13，14］。

2.3 季节高志勤等［14］研究提示精神分裂症的发生与季节、气温、降雨等气候因素有关;高敏祥等［15］、戴珺等［16］对精神分裂症的复发与季节的关系进行了研究，精神分裂症患者在春夏之交的4、5、6三个月，病情复发率最高。因此，在这几个月份中，应更加仔细地观察病情，对患者做好健康宣教，及时发现病情复发的先兆，及时调整药物，减少长期住院精神分裂症患者病情复发，减轻患者的痛苦，减少医疗风险。春夏之交病情复发显著高于其他季节，是否与气温的突然变化而影响体温调节中枢，导致自主神经功能的紊乱和多巴胺代谢障碍，从而促使精神分裂症的发病与复发，这一推断有待进一步探讨。

2.4 其他精神分裂症复发受多种因素影响。研究［17，18］提示患者年龄越小、家庭经济差、有家族史、隐渐起病者、病程越长，复发率更高，而患者的症状与临床类型与复发未发现显著差异。刘铁桥等［4］的研究提示病前职业功能水平、随访期间的家庭社会支持及出院后维持治疗是影响FEP复发的主要因素，这3个因素预测患者复发的准确性为82.6%。Alvarez-Jimenez等［6］对29项研究进行了meta分析显示:药物依从性差、持续性药物使用障碍、护理人员的批评、病前适应不良分别使FEP患者的复发风险增加4.0、3.0、2.3、2.2倍，是FEP患者病情复发的重要预测因素，然而疾病未治疗期、自知力下降、阳性精神症状、阴性精神症状、发病年龄、性别、婚姻状况、教育、就业、认知变量与复发风险无明显相关。另外物质滥用，特别是大麻滥用，也是精神分裂症复发或恶化的危险因素［19］。

3 预防精神分裂症复发的措施

3.1 维持治疗的依从性提高精神分裂症患者对药物维持治疗的依从性，能降低疾病复发，患者的依从性对疾病的预后及复发起着重要作用。一项涉及65项试验的116份报告的meta分析显示［20］:抗精神病药物维持治疗可显著减少1年随访中的精神分裂症复发率(用药物者为27%、用安慰剂者为64%)、再入院率(用药物者为10%，用安慰剂者为25%)、症状加重、暴力行为;与口服制剂相比，长效针剂减少复发率的可能性更大，两组之间的死亡率无差异，但服用抗精神病药物者可出现运动障碍、静坐不能、张力失常、使用抗帕金森药物、镇静及体质量增加;亚组分析显示发作次数、是否缓解、停药方式、病情稳定时间及药物种类均未显著影响复发风险，抗精神病药可改善患者生活质

量。系统的、连续的应用多巴胺和5-羟色胺阻滞药物是控制精神分裂症复发、促进患者功能康复的主要手段［8］。因此，出院前加强对精神分裂症患者及家属的精神疾病宣传力度，使患者及家属充分了解维持治疗的重要;加强监督式治疗系统，使家属监督患者服药;加强随访制度，及时处理出现的药物不良反应，增强患者及家属的治疗依从性。另外，长期每日口服药物的治疗方式，易因患者自行停药或漏服而导致复发，因此长效针剂的临床应用，可通过保证持续给药方式，提高患者治疗依从性，降低复发率。

3.2 增强心理社会干预心理社会干预措施作为维持治疗的补充手段，有助于降低患者的复发率［21］。Guo等［22］研究表明，与仅使用抗精神病药物治疗的患者相比，接受药物与社会心理干预联合治疗的早期精神分裂症患者终止治疗或更改治疗方案的比例较低，复发风险较小，且在自知力、生活质量以及社会功能方面得到改善。于兆阳等［23］研究也表明社区家庭综合干预可有效减轻精神分裂症患者的症状，预防疾病复发，改善患者社会功能。出院后患者首先面临的是适应问题，患者不能重新适应社会环境、不能胜任原来的工作，患者的自尊受挫，担心受到外界歧视，导致不愿意工作、学习、与陌生人交往、自我封闭，因此对他们进行心理治疗，改善其社会功能也是必要的［22］。认知纠正显著地提高了问题解决、记忆力和注意力［24］。存活率分析［25］显示自我消极评价(NES)的精神分裂症患者更易复发，而自我评价积极(PES)的精神分裂症患者存活时间更长，PES似乎缓冲了NES的不良作用，研究提示自我评价形式方面的社会认知可能参与精神分裂症的临床结果或症状恶化。精神分裂症患者的家庭存在矛盾突出、亲密度低、社会适应差等，对患者的康复及亲属的身心健康产生消极影响。家庭健康教育对精神分裂症患者出院后疗效的维持及病情的恢复有促进作用，能够减少首发精神分裂症患者的复发，延缓其社会功能缺陷，提高生活质量［26］。首先，加强家庭支持心理治疗，根据各家庭具体的情况给予不同层次的治疗，为患者提供感情支持，帮助患者改善人际关系的技巧，鼓励患者参加社会活动，提高工作能力，在遇到困难时，给予帮助指导，为患者营造一个和谐温暖的家庭环境，最大程度地降低社会心理应激反应程度，帮助患者逐步适应社会，降低复发;其次，加大宣传力度，使全社会了解精神卫生科普知识及精神分裂症的防治知识、正确认识精神疾病及精神病患者，加大社会支持力度，给患者创造一个良好的、和谐的社会环境，增加患者战胜疾病的信心，提高患者应对应激事件的能力，真正达到生物-心理-社会医学模式，进而降低复发率。

3.3 建立出院后随访和门诊复查制度建立出院患者随访制度，如可建立电话随访［27］，可建立良好的医患关系，提供系统且有针对性的健康教育、心理咨询，能帮助患者建立家庭、社会支持系统，使患者能经常接受医疗指导，及时解决各种心理问题，病情变化时及时得到治疗，减轻患者家属的心理负担和痛苦，提高患者治疗的依从性和社会功能，降低复发率。鼓励患者出院后坚持定期门诊复查，使其经常处在精神科医生的医疗监护之下，提供必要的心理咨询服务，提高患者治疗的依从性，可积极预防疾病复发。另外，最近的一项随机对照研究［28］证实在疾病复发早期，信息技术辅助精神分裂症预防复发计划(ITAREPS)，即在警惕期探测复发的迹象，增加药物，是一种有效的预防措施。

4 展望

综上所述，精神分裂症复发受多方面因素的影响，做好患者的健康教育，提高患者服药依从性，对导致依从性下降的因素进行积极干预，加强对家属的健康教育，取得社会和家属的支持，进而降低疾病复发;同时积极开展精神卫生知识及精神分裂症早期表现的宣传普及，做到及早发现、及早接受治疗干预，改善高危人群的不良性格，提高应激能力。尽管抗精神病药物可能减少精神分裂症复发，但其远期使用的费用-益处分析依然不精确，且没有证据表明其他致残性更大的精神病理学领域(例如认知改变或动机障碍)能被相似地减轻;尽管干预治疗可能改善其长期预后，降低精神分裂症复发率，今后应确定保护因素和可修正因素，发现既往研究方法上的疏漏，建立生物-心理-社会因素参与复发病因的理论推导模型，并对其进行评估。将来的研究可能要关注社会参与的转归以及抗精神病药物导致的远期并发症率和病死率。

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(修回日期:2013-09-06)

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