胸腰椎结核患者的围手术期护理体会

顾明，陈珍珍，李 旭，刘文静，陈月英

（南京军区南京总医院骨科，江苏 南京 210002）

脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变，占骨与关节结核的60%,以胸腰段最多[1]。单纯的内科治疗效果较差，在全身支持及药物治疗的情况下，采用恰当的手术治疗，结合规范的药物化疗是治疗本病的重要手段。手术治疗的目的是清除结核病灶、改善血运、加快骨病灶愈合、防止或解除脊髓压迫性损害、维持或重建脊柱稳定性、缩短疗程[2]。结合围手术期护理，取得很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男22例，女18例，年龄28～67岁，平均年龄46岁。病程9个月～4年，平均1.7年，患者均有不同程度的局部疼痛和活动受限。其中5例有脊髓功能障碍，6例椎旁脓肿，5例不同程度后凸畸形。按病变椎体节段分类：其中腰椎病变23例，胸椎病变11例，胸腰椎6例，累及单个椎13例，2个椎体18例，3个椎体9例，患者均在全麻下行病灶刮除植骨融合钉棒系统内固定术治疗。

1.2 术前护理

1.2.1 一般护理 （1）保持病室内通风、整洁、温湿度适宜，早晚紫外线消毒8：00～20：00；（2）加强营养，增强机体抵抗力,吸烟患者向其讲解吸烟的危害，会导致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，加强术前宣教。

1.2.2 呼吸功能锻炼 （1）缩唇呼吸：指导患者闭口经鼻吸气，然后缩唇，像吹口哨样慢慢呼气，呼气时缩唇大小程度由患者自行调整；（2）有效咳嗽训练：患者平卧或侧卧位，床头抬高30°，嘱患者深吸气后屏气，尽量延长屏气时间，使膈肌抬高以增加胸内压，使肋间肌收缩，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反复数次；（3）腹式呼吸：根据病情可取仰卧位、左右手分别放于上腹部，全身肌肉放松，呼吸要深长而缓慢，经鼻吸气，以口呼气，吸气时鼓起肚子3～5 S，屏息 1 S，然后慢呼气，呼气时间比吸气时间长1～2倍，每次5～15 min，每日2～3次。这一呼吸可扩大肺活量，改善心肺功能，增加膈肌力量，减低呼吸道阻力，提高潮气量，使低氧和二氧化碳潴留得以改善[3]。术后患者运用以上方法，提高了对手术的耐受性。

1.2.3 抗结核药的护理 抗结核化疗应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则[4]。术前常规正规四联抗结核化疗2～3周，药物为为异胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素[5]。特殊交待的是服用利福平时必须晨起空腹时6：00服用，由大夜班护士发药并服药到口，同时嘱患者大量饮水每日2000 m l～2500 ml。有脊髓压迫出现瘫痪症状患者，正规抗结核2周。向患者讲解服药的重要性及注意事项，在护理上注意观察患者用药后的不良反应，如耳鸣、耳聋、唇麻、皮疹毒性反应等，定时检查并及时调整用药，服药期间无1例患者出现以上毒性反应。

1.2.4 术前准备 （1）指导患者术前两天进行卧床大小便训练和肌肉、关节的主动或被动活动训练。可以消除患者因环境的改变，引起的便秘及预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩、畸形等；（2）教会家属及病人的正确轴式翻身的方法，注意动作的轻稳，术后平卧6 h,以后每2 h轴线翻身1次,身体成一直线，防止脊柱扭曲。

1.3 术后护理

1.3.1 密切观察病情 40例手术患者均低流量吸氧，氧流量3 L/min，密切观察脉氧变化。其中有2例患者脉氧降至95%以下，给予调整氧气浓度，并遵医嘱急抽动脉血查血气分析，密切观察生命体征变化并做好记录，经过护理病情得到好转，脉氧升至95%以上。观察伤口引流液的色、质、量,保证引流管在位通畅记录并交班，同时观察患者的面色、皮肤黏膜色泽和尿量以及观察患者双下肢感觉活动，并监测双下肢脉氧做好记录，严密观察患者精神状态。

1.3.2 体位护理 术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。6 h后每1～2 h采用轴线翻身交换体位，保持胸、腰在同一轴线上，以防脊柱负重过大。嘱病人不可强行自行翻身，需要护理人员帮助，避免脊柱不适当用力或扭曲。及时清理排泄物，勤擦洗，保持皮肤清洁干燥，本组40例压疮发生率为零。

1.3.3 疼痛的护理 做好患者心理疏导工作，向患者说明疼痛机理，减轻患者紧张心理，调整体位使患者卧位舒适，检查引流袋是否受到过度牵拉，检查镇痛装置是否通畅，让患者学会采用分散注意力减轻疼痛如：通过聊天、看电视、看书及听音乐等方式转移患者注意力，疼痛评分≥4分时遵医嘱使用镇痛剂。

1.3.4 功能锻炼指导及预防下肢深静脉血栓 术后鼓励患者尽早进行功能锻炼，观察其神经恢复情况，防止肌肉无力萎缩，促进血液循环，防止静脉血栓。术后第二天指导患者加强股四头肌的收缩和脚趾、踝关节的运动。锻炼方法：患者平卧，大腿肌肉放松，膝关节伸直，缓慢用力地做踝关节的最大力度的背伸（将脚尽自己最大的努力向自己方向往上勾）、屈跖（脚尖朝下,尽自己最大努力向下踩的动作）运动和最大的内翻、外翻（环转）运动作为一组活动，每个动作维持5～10 s，每次锻炼15～20个，每天锻炼 4～5次,循序渐进,以不疲劳为标准,以保证在最佳状态做最好的锻炼[9]。指导患者床上做四肢伸屈运动,扩胸运动,肩关节、腕关节活动,以增强四肢肌力及关节的灵活性，术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键。术后1～2 d鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽,防止坠积性肺炎。加以间歇性充气压力装置使用（每日8：00～16：00执行）、穿弹力袜功能锻炼等机械预防措施预防深静脉血栓，护理时严密观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉,双下肢进行对比,必要时测量双下肢同一平面周径并做好标记,以便比较,发现患肢出现肿胀、腓肠肌压痛立即报告医生行下肢静脉彩色超声检查及早确诊并处理。本组1例患者出现下肢深静脉血栓，予患肢制动，积极遵医嘱溶栓治疗后好转。

1.4 并发症的观察及护理

1.4.1 脊髓神经损伤的观察及护理

减压复位过程中，撑开力量和器械使用不当，甚至过度撑开，均可加重脊髓神经损伤。节段血管不适当结扎，近椎间孔处的电灼引起脊髓供血障碍而引起胸段脊髓对缺血及术中刺激的耐受性差，也可能是脊髓损伤的原因。还有一种是病理性损伤，由于疾病本身造成的损伤。常规术前跟随医生仔细观察和检查患者的四肢感觉活动等脊髓的功能情况，方便于术后检查其感觉和运动功能是否存在或有异常，与术前情况对比，一旦出现较手术之前增加的阳性神经体征，立即报告医生，及时处理。及时观察双下肢感觉运动、肌力并做好记录，本组2人由于手术中器械牵拉等原因致脊神经暂时的水肿引起术后下肢麻木异常感，给予甘露醇等脱水治疗后逐渐好转。

1.4.2 脑脊液漏的观察及护理

若引流液或创面渗液较多,24 h大于200 m l且色清,同时患者有头痛、头晕、恶心、呕吐等低血压的症状,应考虑有脑脊液漏[6]。（1）体位调整：确诊为脑脊液漏,取头低脚高位，抬高床尾15°（床尾抬高20-30 cm）,通过体位改变，降低颅内压，防止或减轻脑脊液的继续渗出,促进伤口愈合。一般头低脚高位持续7 d，七天后改为平卧位；（2）伤口敷料的观察：切口有渗出随时更换敷料，保持切口敷料清洁干燥，观察切口敷料渗液情况并做好记录，换药时应注意严格无菌操作。保持床单整洁、干燥。指导患者避免用力排便、咳嗽、打喷嚏、深呼吸、大声谈笑、禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼等诱发腹压增加的因素,从而增加脑脊液漏,影响漏口愈合，适当加压包扎,严格无菌操作；（3）引流管护理：手术中放置引流管者，发生脑脊液漏后负压引流改为常压引流，更换引流袋，保持引流管通畅，防止引流管扭曲、折叠，观察引流液颜色、量及性状，引流袋位置低于手术切口20 cm（根据引流量调整引流袋的高低度，引流液越多引流袋放置距伤口越近，引流液少引流袋放置距伤口远些但不低于20 cm），引流袋每日更换，防止引流液反流引起逆行感染；引流液量下降提示颅内压降低，脑脊液引流量明显减少后（每天＜50 ml），拔出引流管，拔管后继续保持治疗体位2 d或3 d；（4）全身处理：根据白蛋白量、渗出量，输白蛋白或血浆，患者分解代谢快，合成代谢通过蛋白原料促进伤口愈合，鼓励多食水果、蔬菜，必要时遵医嘱口服麻仁丸或乳果糖。并且根据生化结果调整补液量和各种电解质[7]。本组有1例出现脑脊液漏的症状,遵医嘱给予患者以上的治疗和护理,患者症状消失，最终取得满意效果。

2 出院指导

2.1 结核综合治疗 （1）营养治疗：胸腰椎结核为慢性消耗性疾病，加强营养支持对术后的耐受及疾病的恢复都至关重要。一般嘱患者进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如：瘦肉、鸡蛋、豆类、鱼类及蔬菜，注意饮食的多样化，色、香、味俱全，少食多餐，增加患者的食欲，保证供给和吸收，保证身体所需营养，有利于增加机体抵抗力，促进疾病的康复；（2）药物治疗：结核的治疗是一个漫长的过程，出院后遵医嘱抗结核巩固治疗6～12个月，按时服药，绝不能因症状消失而中断服药，以防结核病灶复发和蔓延，除注意观察自己的食欲、睡眠、体重、精力与血沉是否有改变外，如出现耳鸣；听力下降应及时就诊，加强药物知识的宣教，告知患者坚持一个合理的标准用药的重要性；（3）心理疏导：脊柱结核为一种消耗性疾病，部分合并瘫痪，多给患者讲解成功案例，克服种种难关，卧床期间做一些力所能及的事（比如刷牙、洗脸、换衣服、梳头等等），使其感受到自己的生存价值，坚定生活的信心。

2.2 内固定术后的指导 内固定并不能绝对防止植骨块的滑脱、松动及吸收；所以术后应坚持卧床1～2个月,卧床期间主动活动非制动部位，下床必须配带固定支具[10]，卧床期间必要时服用钙剂、维D、牛奶促进骨形成。

2.3 定期复查改善患者的依从性，做好医患沟通，腰围佩戴，建议每月检查血沉、C反应蛋白、肝肾功能一次，及X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况，持续半年，半年后根据病情再复查，血沉下降提示病灶稳定，出院后继续加强适当的功能锻炼。

3 小结

通过对40例患者的护理经验的总结得出：胸腰椎结核患者的围手术期护理，术前护理（包括一般、呼吸功能锻炼、抗结核药的护理及术前准备）是手术成功的前提，必要的术后优质、高效、正确的护理是手术成功的保障，术后对其进行体位护理，生命体征监测，病情观察，疼痛护理，功能锻炼指导，通过预见性的护理，及时发现并发症，及时报告，有计划采取干预性护理措施和治疗，减少和避免并发症的发生，本围手术期护理方法，有效提高了患者的手术治疗的效果，提高伤口的愈合率，提高患者的生活质量，最终使患者获得康复和满意。

[1] 贾欣刚.26例胸腰椎结核病人的围术期护理[J]. 全科护理，2010，8（8）：2065.

[2] 黄世敏，林明侠.后路椎弓根系统内固定术治疗脊柱结核的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，10（25）：1803-1804.

[3] 何晓红，方菊飞，潘喜梅，等.经改良的胸骨柄入路治疗上胸椎肿瘤患者的围手术期康复 训 练 [J]. 护 士 进 修 杂 志 ，2008，8（23）：1376-1378.

[4] 廖苏芳，张菊芳.老年胸腰椎结核内固定术患者的护理体会[J].解放军护理杂志2013，5（9）：52-53.

[5] 焦春莲，鲁秀平，李卫平.胸腰椎结核前路手术相关并发症及其护理[J].护士进修杂志2009，8（24）：1491-1492.

[6] 王微微,韦 梅,陈珍珍.骶骨肿瘤切除术的围术期护理体会[J].解放军护理杂志,2011，7（7B）：38-41.

[7] 谭 健，李平元，苏小桃.胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J].实用临床医学，2010，11（11）：1143-1145.

[8] 程小芸，李锦丽，段清萍.老年骨折病人围术期下肢深静脉血栓形成的护理干预[J].全科护理，2011，6（9）：1460-1461.

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[10] 万克.一期病灶清除植骨及内固定治疗胸腰椎 结 核 [J]. 实 用 骨 科 杂 志 ，2010，16（3）：209-210.