糖尿病专用肠内营养混悬液在急性脑梗死应激性高血糖患者肠内营养中的应用

2014-04-13肖美娟殷为勇叶祖森邵蓓韩钊

浙江医学 2014年13期

肖美娟殷为勇叶祖森邵蓓韩钊

肖美娟殷为勇叶祖森邵蓓韩钊

目的探讨糖尿病专用肠内营养混悬液（TPF-DM，商品名:康全力）在急性脑梗死应激性高血糖患者肠内营养中的有效性及安全性。方法将110例存在吞咽障碍的急性脑梗死应激性高血糖患者随机分为实验组和对照组，每组55例，分别给予TPF-DM、肠内营养混悬液（TPF，商品名:能全力）作为肠内营养制剂。监测两组患者给予肠内营养前及肠内营养后第1、7、14天的空腹静脉血糖，并观察两组治疗后第1、7、14天的营养指标血清白蛋白（ALB），血清前白蛋白（PAB），血红蛋白（Hb）含量，第14天感染并发症；同时监测两组患者的不良反应，包括腹胀、腹泻及应激性溃疡的次数。结果（1）实验组在给予TPF-DM肠内营养支持后，血糖较平稳，肠内营养前及治疗后第1、7、14天空腹静脉血糖均无统计学差异（均P＞0．05）；且均低于同期对照组的空腹静脉血糖（均P＜0．05）。（2）实验组治疗后第14天营养指标（ALB、PAB）高于对照组（均P＜0．05），低蛋白血症发生率较对照组低（P＜0．05）。（3）实验组第14天感染发生率较对照组低（P＜0．05），两组在给予肠内营养期间均未出现明显胃肠道反应。结论TPF-DM可有效控制急性脑梗死应激性高血糖患者的血糖水平，减少血糖波动，改善患者营养状况，减少感染并发症。TPF-DM作为急性脑梗死应激性高血糖患者的肠内营养剂安全性高，不良反应小。

急性脑梗死糖尿病专用肠内营养混悬液肠内营养混悬液肠内营养应激性高血糖

急性脑梗死患者可伴有应激性血糖升高，高血糖增加感染等并发症的发生率，延长住院时间，影响患者的预后[1-2]。急性脑梗死患者多伴有吞咽困难，存在营养不良的风险，合理的肠内营养对改善患者预后有益。

肠内营养混悬液（TPF，荷兰纽迪希亚制药有限公司产品，商品名：能全力）是一种以整蛋白为基础的标准配方肠内营养制剂。而糖尿病专用肠内营养混悬液（TPF-DM，荷兰纽迪希亚制药有限公司产品，商品名：康全力）是专为糖尿病和应激性高血糖患者所设计的一种新型的肠内营养剂。目前国内关于TPF-DM作为急性脑梗死应激性高血糖患者的肠内营养剂研究尚无报道。本研究通过对比TPF-DM和TPF作为肠内营养剂在急性脑梗死应激性高血糖患者中的应用，探讨TPFDM的有效性及安全性，为临床选择肠内营养剂提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象选择2012-10-01—2013-09-30于温州医科大学附属第一医院住院治疗的急性脑梗死患者110例（均经头颅CT扫描和/或MRI检查证实为脑梗死）。纳入标准：（1）诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010中的诊断标准[3]；（2）发病3d内来我院就诊，资料完整；（3）肠内营养前两次空腹血糖均＞7.1mmol/L；（4）经吞咽评估提示存在吞咽困难，需肠内营养支持。排除标准：（1）无神经功能缺损症状的腔隙性脑梗死；（2）资料不完整；（3）有糖尿病病史及其他影响代谢的内分泌疾病病史；（4）合并严重的内科疾病，如肝肾功能衰竭、心力衰竭及肿瘤等。将上述患者采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组55例。实验组男30例，女25例，年龄35～84岁，平均（58.87±12.11）岁。对照组男29例，女26例，年龄36～82岁，平均（60.33±10.93）岁。两组间性别、年龄、入院时空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、发病前的营养状态、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者入院时一般资料比较

1.2 营养支持方案两组患者入院后均行肠内营养支持治疗，均采用经鼻置胃管，鼻饲管选择为复尔凯（荷兰纽迪希亚制药有限公司产品）。实验期间所有患者除了水之外均无外源性能量的摄入。鼻饲方式：调整肠内营养剂温度到38～40℃后，经鼻胃管分8～10次以注射器注入。根据患者理想体重（IBW）计算每日能量供应总量，公式为IBW（kg）=[身高（cm）-105]，能量供给（kcal）= 25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1%±5%）。在肠内营养第l天给予每日能量供给总量的1/3，在第2天给予l/2，从第3天至第10天给予每日能量供给总量的全量。实验组给予TPF-DM作为肠内营养剂，对照组给予TPF作为肠内营养剂。

1.3 监测指标监测两组患者给予肠内营养前及肠内营养后第1、7、14天的空腹静脉血糖，以及治疗后第1、7、14天的营养指标：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）含量及感染并发症发生率，并监测两组在试验期间发生腹胀、腹泻及应激性溃疡等不良反应的次数。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，实验组与对照组相同时间点比较采用配对t检验，同一组内不同时间点间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者空腹血糖水平比较实验组肠内营养前空腹静脉血糖（8.46±1.69）mmol/L，分别与肠内营养后第1天（8.52±1.71）mmol/L、第7天（8.41±1.62）mmol/L和第14天（7.90±1.64）mmol/L两两比较，均无统计学差异（均P＞0.05）。对照组肠内营养前后空腹静脉血糖波动较大，肠内营养前空腹静脉血糖（8.43±1.87）mmol/L，分别与肠内营养后第1天（9.49±1.76）mmol/L、第7天（9.54±1.86）mmol/L和第14天（9.56±1.86）mmol/L两两比较，均有统计学差异（均P＜0.05）。实验组肠内营养后第1、7、14天的血糖值均小于对照组相同时间点（均P＜0.05）。

2.2 两组患者营养指标及感染发生率比较实验组在治疗后第14天营养指标（ALB及PAB含量）均高于对照组（均P＜0.05），低蛋白血症发生率低于对照组（P＜0.05）。实验组第14天感染发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应比较实验组中有3例患者发生1次腹胀，对照组中有1例患者发生2次腹胀，另1例发生1次，给予促胃动力药物后腹胀均在6h内好转，未影响研究进行。实验组中有2例患者发生l次腹泻，对照组中有3例患者发生1次腹泻，腹泻量均少，未影响研究进行。应激性溃疡在两组中均无发生。

表2 两组患者营养指标及感染并发症发生率的比较

3 讨论

急性脑梗死患者常伴有吞咽困难、意识障碍，在严重应激等因素作用下，机体容易出现高血糖，负氮平衡，低蛋白血症，免疫力下降，并发多重感染，严重影响患者预后[4-5]。2006年中国肠外肠内营养指南中指出：当患者有营养不良或有营养风险时，均应给予营养支持[6]。本研究结果显示14d后实验组的营养指标较对照组改善，提示合理的肠内营养支持能阻止进行性的蛋白质和热量消耗，改善急性脑梗死患者的营养状态。

急性卒中伴吞咽障碍患者早期予以肠内营养支持，可降低病死率[7-8]。本研究发现，实验组在给予肠内营养支持后，患者血糖较平稳，各观察时点空腹静脉血糖无统计学差异，且均低于同期对照组患者的空腹静脉血糖。Ceriello等[9]研究发现，2型糖尿病患者在药物治疗基础上，随机接受TPF-DM或标准营养配方，TPF-DM组血糖波动较小。Vaisman等[10]通过小样本随机、双盲、对照试验指出，使用TPF-DM 12周后，HbA1c水平较前下降10.0%。TPF-DM在稳定患者血糖方面存在优势主要是因为其独特的营养配方：（1）低比例的碳水化合物（44.6%），其中70.0%为木薯淀粉，30.0%为果糖，更有利于减少血糖波动；（2）高比例的单不饱和脂肪酸（26.0%），利于调节血脂，改善胰岛素敏感性；（3）合理的膳食纤维配方，其中3种水溶性膳食纤维的比例达80.0%，更有利于维护肠道屏障，促进肠道蠕动。

2003年FOOD试验协作组进行的一项前瞻性、大规模、多中心研究结果显示：279例（9.0%）急性期卒中患者被诊断为营养不良，营养不良并发症（肺炎、褥疮、深静脉血栓等）的发病率显著高于营养正常者[11]。本研究显示实验组第14天感染并发症的发生率低于对照组，提示预防和纠正营养不良可以减少急性脑梗死患者感染并发症的发生。另外两组患者肠内营养期间未出现明显胃肠道反应，提示TPF-DM作为急性脑梗死患者的肠内营养安全性高。

总之，TPF-DM是一种糖尿病和应激性高血糖及糖耐量异常患者的专用型肠内营养制剂，可以使急性脑梗死应激性高血糖患者的血糖更稳定、更低，改善患者营养状况，降低感染并发症，而且其不良反应小、安全性高。

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[10]Vaisman N,Lansink M,Morley J E,et al．Tube feeding with a diabetes-specific feed for 12 weeks improves glycaemic control in type 2 diabetes patients[J]．Clin Nutr,2009,28(5):549-555．

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Application of TPF-DM in enternal nutrition for acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia

Objective To investigate the effectiveness and safety of enteral nutritional suspension TPF-DM as the enternal nutritional agent for acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia．MethodsOne hundred and ten acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia who had dysphagia were randomly divided into experimental group and control group with 55 cases in each group．In experimental group patients received TPF-DM as the enteral nutritional agent and those in control group received TPF．Fasting blood glucose(FBG)was measured before and 1,7 and 14 d after enteral nutrition．Serum albumen,prealbumin,heamoglobin were measured at d1,d7 and d14 after enrernal nutrition and the incidence of infection complications was documented．Diarrhea,abdominal distention and stress ulcer were monitored in both groups．ResultsFBG levels in experimental group were stable before and 1,7,14d after treatment(P＞0．05);FBG levels in experimental group were lower than those in control group(P＜0．05)．Serum albumin and prealbumin levels in experimental group were significantly higher than those in control group,(all P＜0．05);a lower incidence of hypoalbuminemia was noticed in experimental group at d14 after treatment (P＜0．05)．The incidence of gastrointestinal adverse reactions was low in both groups．ConclusionTPF-DM is effective and safe in controlling the blood glucose,reducing blood sugar fluctuations and improving the nutritional status of acute cerebral infarction patients with stress hyperglycemia．

Acute cerebral infarction TPF-DM TPF Enteral nutrition Stress hyperglycemia