县级公立医院药品零差率下补偿机制研究述评

□文/辛 薇

（新疆财经大学会计学院 新疆·乌鲁木齐）

县级公立医院是我国公立医院医疗改革的突破口，而补偿机制是我国县级公立医院医疗改革的切入点。

一、县级公立医院补偿机制的概念

政府部门和学术界主要从供给、需求方及管理方三个角度界定公立医院补偿机制的概念。不同角度所界定的公立医院补偿机制是同一事物的不同面。譬如，从供方角度则界定为公立医院成本的弥补机制；从需方角度则认为是医药卫生费用的控制及分担机制；从管理方角度来看就是医疗服务供求双方合法利益的均衡机制。

事实上，同一个角度界定的公立医院补偿机制，对其概念也存在不同的认识。如，从供给角度界定看，有些研究者主要从成本路线看待公立医院补偿机制的概念，另一些研究者则从利润路线看待公立医院补偿机制的概念，还有甚者是从价值路线看待公立医院补偿机制的概念。而从筹资角度界定的公立医院补偿机制的概念，一部分学者主要从分担费用路线角度出发，有些学者主要从控制费用路线出发，还有些研究者主要从管理医疗路线来看待。管理者角度则分为，维护公立医院公益性路线、调动医务人员积极性路线和医疗服务供求双方激励相容路线三个不同的观点。

综上可知，公立医院补偿机制缺乏科学化界定，结果对其补偿机制难以实现医疗卫生服务供求双方激励互容。因此，对公立医院补偿机制进行科学化的概念界定极其关键，也关系到县级公立医院扭转以药补医补偿机制的构建。

二、国外对公立医院补偿机制的研究综述

在不同的医疗卫生体制下，每个国家的公立医院补偿机制是不同的。根据卫生筹资方式进行划分，大致可分为社会医疗保险体制和商业医疗保险体制。代表国家分别为英国，德国和美国；英国的公立医院补偿机制一般为政府补偿模式，而美国和德国公立医院多数采用双重补偿模式。政府补偿模式，是指政府利用税收承担公立医院的绝大部分开支，患者支付很少的费用甚至不需要支付任何费用，补偿方式传统上使用按类目预算制；双重补偿模式是指由政府财政和医疗保险基金一起承担公立医院的开支，患者根据医疗保险的相关比例支付相应的费用，是一种按项目付费的方式补偿模式。两种补偿模式各有春秋。前者利于控制医疗费用以及确保医疗服务提供的相对公平，但较弱地激励的作用使效率提高减缓；后者对医院改善质量和提供可靠服务有较好激励作用，但是会带来较高的医疗服务支出，影响相对弱势的人群对基本医疗卫生服务利用的可触性。

国际上对公立医院补偿机制的改革趋势有以下几种情况：第一，补偿渠道日益多元化。除政府划拨外，欧洲国家公立医院还包括医院投资前存款、医疗成本回收、私人贷款等，当然慈善捐赠必不可少；第二，并存多种支付方式。常用的按类目预算、按项目支付、总额预算、按病例支付、按住院床日支付和按人头支付。21世纪之后，采用政府补偿模式的国家倾向采用总额预算制，而以医疗保险筹资为主的国家则较多采用按疾病诊断相关组付费。在药品使用方面，欧美发达国家一般实行的是“医药分开”。医生医嘱患者需要什么药和根据医生处方购药是两种渠道，医院药房则凭医生的医嘱只供应住院病人用药，门诊患者要凭医生处方去社会普通药房买药。另外，政府对药价严格控制，药品收入只占医院总收入的10%～20%。于是，在全球多个国家，补偿药事服务费也渐渐形成趋势，并伴有相应的监管措施。

三、国内对公立医院补偿机制及取消以药补医的研究综述

根据相关文献研究，我国公立医院作为非营利机构，其运营管理实行的是保本经营，以体现其非营利性和社会公益性。凌云等（2008）、管勇（2008）的研究指出，我国公立医院补偿方式存在着政府财政卫生投入总量不足、医疗服务收费和药品加成收入不合理、社会补偿渠道尚未建立等一系列的问题，并且这些问题又诱使公立医院在一定程度上偏离了其公益性的目标，在社会上出现“看病贵”的现象；李航（2001），钱东福（2007），陈颀、黄丞（2008），于风华等（2009）具体研究了“以药补医”、“以药养医”、“大处方”盛行的问题，他们指出过分依赖药品收益作为公立医院成本补偿的做法，使公立医院的运营严重偏离了公益性的目标。管勇（2008）认为，当前“看病贵”等问题表面上看是政府对医疗机构监管不到位问题，其根源其实是政府投入不足，医疗收费调整不及时，医疗机构补偿机制扭曲，“以药补医”存在；丁栋兴、马亚娜（2009）认为，财政补偿严重不足、药品费有增无减、药品加价、医疗价格调整、刚性支出不断增加是影响公立医院成本补偿的主要原因。

针对以上问题和主要原因，相关研究提出有关建议：

第一，建立有效的政府财政补偿机制。“变全能医院为有限医院、自我发展型医院和公共服务性医院，政府集中财政资金确保公立医院的发展”，“明确补偿内容和范围，积极探索建立与医院工作量、技术水平、服务质量、资源利用效率等”。王丽洁等提出基于综合工作量法和单位工作量补偿额的医疗服务亏损政府补偿机制，可作为医疗服务价格管理尚不完善情况下的过渡方案。

第二，调整合理的医疗服务价格。“按照总量控制、结构调整的原则，合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”，“适度降低大型医疗设备检查项目的收费标准”。

第三，实施药事服务费。新医改方案中规定，“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。需要注意的是，“在增设药事服务费的过程中，需配套建立相应的监管制度，避免分解处方这种‘上有政策、下有对策’的问题，防止增设药事服务费成为取消药品加成的变相替换”。但是药事服务费究竟该如何收取，具体实施原则如何，还有待进一步的研究。

四、文献述评

国外对公立医院补偿机制也在不断的完善。而国内对公立医院补偿机制的研究多集中在定性方面，比如剖析公立医院现有补偿机制存在的问题，提出相应的建议定量研究少之又少，针对县医院取消以药补医改革补偿机制的可行性及可操作性研究基本缺失。

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