HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清HBeAg与肝组织病理的相关性研究

郭如意，余 青，余雪平，林志鹏，林成祖，林 琪，苏智军

乙型肝炎病毒(HBV)复制与肝脏损害程度存在相关性，血清HBeAg水平可反映慢性乙型肝炎(CHB)患者HBV复制情况，但血清HBeAg水平与肝组织病理的相关性研究，目前较少文献报道，且各相关报道因应用HBeAg滴度检测试剂不同，所得结果并不一致[1-3]。本文通过调查2005年1月至2009年12月我院行肝组织穿刺活检的HBeAg阳性CHB患者的病历资料，旨在探讨肝组织炎症程度、纤维化分期等与血清HBeAg，HBV DNA和ALT的相关性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择 137例HBeAg阳性CHB患者均为本院2005年1月至2009年12月的住院患者，其中男性101例，女性36例，年龄20～36岁，平均27.3±8.2岁。所有患者入院前均未接受过抗病毒治疗，诊断符合2005年中华医学会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[4]，并排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染，肝脓肿，肝周感染，化脓性胆管炎，肝癌及酒精性、药物性、自身免疫性肝病。

1.2血清学检测 乙型肝炎病毒标志物HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc定量检测采用微粒子发光全自动免疫分析仪(AxSYM，美国Abbott公司)及配套试剂盒(编号7A45)检测。HBV DNA定量检测采用荧光PCR定量核酸分析仪(9700型，美国PE公司)和FQ-PCR诊断试剂盒检测(中山医科大学达安基因公司)，检测下限为<103拷贝/mL。生化指标采用全自动生化分析仪(Beckman LX-20，美国Beckman公司)及配套试剂检测。

1.3肝组织病理学检查 全部患者术前常规检查外周血凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血小板等，在明确无禁忌症后，在超声波引导下用一次性半自动活检针(Super Core，加拿大Anogiotech公司)获取肝组织，长度均在1.5 cm以上，标本置于10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋切片，行HE网状纤维染色及HBsAg/HBcAg免疫组织化学染色(试剂由福州迈新生物技术有限公司提供)，由两位资深病理科医师读片，病理学炎症分级(G0-G4)及纤维化分期(S0-S4)诊断标准遵照2001年《病毒性肝炎防治方案》[5]。

1.4肝组织免疫组织化学检查 兔抗人HBsAg、HBcAg抗体(1∶100)购自武汉博士德公司；鼠抗兔PicTureTM二抗，编号PV-6000，购自美国Zymed公司。

2 结 果

2.1血清HBeAg、HBV DNA、ALT、年龄与肝组织炎症活动度的关系 血清HBeAg滴度随肝组织炎症程度的逐渐加重而有下降的趋势，其中血清HBeAg滴度在G1组显著高于G2、G3、G4组，G2组显著高于G3、G4组(均P<0.05)。血清ALT值随着肝组织炎症程度的加重有上升趋势，其中G1组ALT水平均高于G2、G3、G4组，G2组的ALT水平均高于G3、G4组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。G3组年龄高于G1、G2组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。血清HBV DNA在各个组间差异均无统计学意义(均P>0.05，见表1)。

2.2血清HBeAg、HBV DNA、ALT、年龄与肝组织纤维化分期的关系 血清HBeAg滴度随肝组织纤维化分期的加剧而有下降的趋势。其中，血清HBeAg滴度在S3、S4期显著低于S1、S2期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。血清ALT水平在S2、S3期显著高于S0、S1期，差异有统计学意义(均P<0.05)，但ALT值在S4期却低于S2、S3期，差异有统计学意义(均P<0.05)。年龄、血清HBV DNA与肝组织炎症分期无明显相关性(均P>0.05)，见表2。

表1 各指标与肝组织炎症的关系

Note: Comparing to G1,1)P<0.05; Comparing to G2,2)P<0.05.

HBV--hepatitis B virus; HBeAg--hepatitis B e antigen; ALT--alanine aminotransferase.

表2 各指标与肝组织纤维化分期的关系

Note: Comparing to S0,1)P<0.05; Comparing to S1,2)P<0.05; Comparing to S2,3)P<0.05.

HBV--hepatitis B virus; HBeAg--hepatitis B e antigen; ALT--alanine aminotransferase.

2.3炎症分级0.05)。按照纤维化分期分组比较：纤维化分期

表3 炎症分级

Note: HBV--hepatitis B virus; HBeAg--hepatitis B e antigen; ALT--alanine aminotransferase.

2.4各指标预测肝组织炎症≥G2或纤维化分期≥S2的比较 除年龄、HBV DNA外，血清HBeAg和ALT水平用于预测肝组织炎症分级均有统计学意义(均P<0.01)，且HBeAg滴度预测肝组织炎症≥G2的价值高于血清ALT，敏感度和特异度分别为76.31%和51.19%，见图1A；血清HBeAg预测肝组织纤维化分期≥S2的灵敏度和特异度分别为70.29%和50.61%，但较血清ALT低(71.19%和54.36%)。见图1B。

图1 各指标预测肝组织炎症≥G2、纤维化分期≥S2和HBcAg表达情况

2.5血清HBeAg滴度预测肝细胞表达HBcAg优于HBV DNA 进行肝组织免疫组织化学检测的共134例，其中肝细胞HBcAg阳性88例，肝细胞HBcAg阴性46例。HBcAg阳性组血清HBeAg滴度及HBV DNA载量均高于HBcAg阴性组，ALT水平低于HBcAg阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)；HBcAg阳性组年龄低于HBcAg阴性组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表6)。血清HBeAg滴度与HBV DNA水平指标用于判断肝细胞HBcAg的表达均有显著统计学意义(均P<0.01)；年龄、ALT用于判定肝细胞HBcAg的表达均无统计学意义(均P>0.05)；HBeAg滴度用于预测肝细胞表达HBcAg的灵敏度和特异度分别为80.02%和65.89%，高于血清HBV DNA(78.89%和43.21%)，见图1C。

表4 肝细胞HBcAg阳性组与阴性组的比较

Note: HBV--hepatitis B virus; HBeAg--hepatitis B e antigen; ALT--alanine aminotransferase.

3 讨 论

CHB是我国一种常见的传染病[5]。国内外的乙型肝炎防治指南均明确指出，CHB的治疗目标是持续抑制HBV复制，阻断或延缓疾病进展为肝癌或失代偿性肝病[5-7]。抗病毒治疗为CHB的最基本治疗，但无论是干扰素抑或核苷(酸)类似物其适应证均为HBV复制活跃同时存在一定程度的肝脏损害，临床上判断肝脏损害程度多采用血清ALT水平和(或)肝组织病理检查。肝组织病理学检查是判断肝炎活动性和是否抗病毒治疗的主要依据[5-7]，尽管肝组织穿刺操作简便、相对安全，但也存在风险性及患者依从性差等问题，难以在我国普遍开展。因此在我国，临床上更经常应用ALT作为评价肝脏炎症程度的指标并以此指导是否行抗病毒治疗。但是近年来国内外研究提示，ALT与病理关联并不紧密[6,8-10]。有研究证实20%～30%ALT正常的HBV感染者其肝脏中仍存在中至重度坏死性炎症，少数患者有显著肝纤维化[10]。故单纯依据血清ALT来判断肝组织炎症及纤维化程度并用于指导抗病毒治疗，可能使得众多患者失去抗病毒治疗的最佳时机。鉴于肝穿刺是有创性检查，探讨常规实验室检查与肝组织病理相关性，寻找非创伤性手段以判断肝脏损害程度，从而提高患者依从性，以早期、及时把握抗病毒治疗时机，是目前国内外肝病领域的研究热点之一。

HBeAg与HBV复制有紧密相关性，它既可诱导机体产生免疫耐受，使HBV逃逸，又是感染细胞的靶抗原，使更多的细胞毒性T细胞进入肝组织对感染的肝细胞进行攻击，导致肝损害加重，而持续的肝炎活动可诱发或促进肝纤维化的发生。因此我们推测，HBeAg水平可能与肝组织病理存在一定程度的相关性。本研究发现，随着肝组织炎症及纤维化程度加剧，血清HBeAg滴度逐渐下降，ALT水平逐渐上升，而HBV DNA水平无明显变化。血清HBeAg和ALT水平均可独立预测肝组织炎症≥G2和纤维化≥S2，均优于血清HBV DNA水平和年龄(肝组织炎症≥G2和或纤维化≥S2为CHB抗病毒治疗的适应征)。且血清HBeAg预测肝组织炎症≥G2的价值优于ALT，而预测纤维化≥S2的价值略低于ALT。血清HBeAg预测肝纤维化分期的价值不及与炎症分级关系显著，考虑与肝纤维形成过程(肝星状细胞激活后，促进自身增殖及胶原合成，并转化为肌纤维细胞，合成大量细胞外基质并异常沉积于肝脏中)有关[11-12]。这个过程除了需要在肝脏炎症长期存在及间断加剧外，还需在转化生长因子β1等细胞因子的共同参与[12]。

刘建芳等[13]报道，肝组织HBV DNA水平明显高于血清HBV DNA的含量，且部分HBeAg阴性CHB患者血清HBV DNA低于检测下限，但肝组织HBV DNA仍高于检测上限，提示血清HBV DNA在一定程度上可反映HBV复制的活跃程度，但与肝组织HBV DNA水平并非完全平行变化。HBcAg为C基因编码合成，首先在胞浆内形成，而后经核孔进入细胞核内进行复制，在血清中一般检测不到游离的HBcAg，因HBcAg是病毒的核壳结构蛋白，故能反映HBV在肝内的存在，是体内HBV复制的重要指标[14]。国外文献报道，肝细胞HBcAg阳性表达强度与肝内HBV DNA水平呈显著正相关[14-16]。血清HBeAg和HBV DNA同为HBV复制指标，然而目前有关外周血HBeAg和肝内HBV DNA复制或免疫组化HBcAg表达的研究较少。本研究发现，肝细胞HBcAg阳性组血清HBeAg、HBV DNA水平均高于肝细胞HBcAg阴性组，且两者互成显著正相关，提示血清HBeAg、HBV DNA水平均可反映肝组织内HBV复制状况。进一步研究显示，血清HBeAg预测肝细胞表达HBcAg的灵敏度和特异度分别为80.02%和65.89%，高于血清HBV DNA，提示血清HBeAg较HBV DNA水平更能预测肝细胞HBcAg表达情况，更能反映肝内HBV DNA复制情况。

综上所述，血清HBeAg与肝组织炎症程度及纤维化分期呈负相关。血清HBeAg滴度判定肝组织炎症程度的灵敏度及曲线下面积均优于年龄、ALT、HBV DNA水平，预测肝纤维化程度的价值低于ALT。血清HBeAg较血清HBV DNA更能反映肝细胞内HBV复制情况。因此血清HBeAg滴度可作为一种反应肝组织病理情况的无创性、简便的实验室检测指标。联合检测血清HBeAg和ALT水平有助于判断肝脏损害程度，及时把握抗病毒治疗时机。

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