腰5峡部裂色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例报道

2014-04-08吴兴旺王朝阳沈彦孙军健贾永鹏彭林程李峰包爱敏林杰

颈腰痛杂志 2014年3期

吴兴旺，王朝阳，沈彦，孙军健，贾永鹏，彭林，程李峰，包爱敏，林杰

（解放军第98医院骨五科，浙江湖州313000）

1 病案资料

患者女，40岁。主诉：腰痛伴活动受限1年余。1年前患者无明显诱因下出现腰部酸痛，长时间坐位及下蹲后站起后加重，在当地医院行相关检查，提示“腰5骶1椎间盘突出”，经卧床休息腰部症状可缓解，疼痛不向他处放射，平时症状不明显，未进行其他相应治疗，后感酸痛逐渐加重，就诊于我院并行摄片提示“腰5椎弓不连伴滑脱”，遂收住院。查体：脊柱生理弯曲变直，未见明显侧弯畸形，腰5-骶1棘间隙压痛、叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，双下肌肉无痿缩、肌张力无增高、感觉正常，马鞍区皮肤感觉正常，病理反射阴性。腰椎CT提示：腰5椎弓结构不连续，小关节毛糙、硬化，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出（图 1、2）；腰椎MRI：腰5椎体略前移，两侧椎弓结构欠规则，部分椎体前后缘变尖；腰5-骶1椎间盘及腰椎峡部信号减低，椎间盘并超出椎体后缘，压迫硬膜囊及两侧神经根；腰髓信号无明显异常（图3）。入院后诊断为：腰5峡部裂；腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。在全麻下行腰5峡部裂切开复位椎弓根内固定术+植骨横突融合术，术中见腰5双侧峡部不连，以右侧为重，峡部不连接处骨质硬化，形成假关节，无明显微动，并且腰5下关节突处骨质缺失，假关节处有大量增生滑膜组织，呈土黄色，并与周围组织粘连。于腰5-骶1双侧置入椎弓根钉并分别连接短棒。予仔细清除峡部增生滑膜组织，取右侧髂后上棘骨质并剪成骨条备用。生理盐水冲洗后将髂骨条植于双侧峡部，以丝线逐层缝合切口。术中取出滑膜组织病理送检结果为：色素性绒毛结节性滑膜炎（图 4、5）。

2 讨论

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，简称PVNS）是一种相对少见的发生于关节、腱鞘、粘液滑囊附属纤维组织的少见疾病，以滑膜增生、棕黄色绒毛结节突出及含铁血黄素沉着为特点。此病病因不明，其性质有炎症学说、肿瘤和瘤样病损学说，但目前，多认为是一种良性肿瘤增生。PVNS早期症状较轻，不易确诊，主要表现为关节肿胀，容易误诊为关节感染、关节滑膜结核、骨性关节炎等。

一般认为膝关节PVNS的发病率最高，其次是髋关节、踝关节、腕关节，多为单发病变，脊柱PVNS报道十分罕见[1]。国内亓洪德[2]、黄宗贵[3]曾经报道2例腰椎PVNS，国外曾报道30余例脊椎PVNS。

PVNS的诊断主要依靠MRI和病理。MRI是早期诊断最敏感方法，能清楚显示关节、腱鞘滑膜增厚和积液程度，并能显示滑膜的绒毛状或结节状隆起，以及关节间隙周围软组织肿胀，由于病变后滑膜组织内含铁血黄素沉积，故典型表现是T1T2加权像均表现低密度信号，这是MRI诊断的特异性征象。但是T1T2成像随滑膜中含铁血红素的多少而变化[4-5]。PVNS大体所见为增厚的、红褐色（因含铁血黄素沉积）的滑膜组织，有大量绒毛突起；其病理可见暗淡的绒毛、乳头、小结状滑膜增生，单核细胞、多核巨细胞、巨噬细胞增生，内含大量含铁血黄色或脂质，胶原组织、纤维化、透明性变也非常常见。

约50%的PVNS病变累及邻近的骨结构包括骨质侵蚀和囊肿形成，有关病变累及骨结构的机制尚不十分明确。PVNS有多种治疗方法，包括外科直视下切除、关节镜下切除、放射治疗、生物靶向治疗和联合疗法等。本例患者腰5椎弓部分被侵蚀至关节突，致使小关节突不光滑，滑膜广泛增生，治疗主要是滑膜切除、植骨融合椎弓根内固定术治疗，本患者半年后复查未发现PVNS复发情况。

目前虽然脊柱PVNS发生率不高，在行腰椎峡部裂手术时应常规行峡部软组织病理检查以免漏诊。

[1] Murphey MD，Rhee JH，Lewis RB，et a1.Pigmented villonodularsynovitis：radiologic-pathologic correlation[J].Radiographies，2008，28（5）：1493-1518.

[2] 亓洪德，李鹏华.腰椎色素沉着绒毛结节性滑膜炎 1 例[J]. 中国骨伤，2001，14：507.

[3] 黄宗贵，戴海.腰椎小关节色素绒毛结节性滑膜炎一例报道[J].中华骨科杂志，2003，23（12）：763.

[4] 宗敏，娄鉴娟，祁鸣，等.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎[J].实用放射学杂志，2010，26（8）：1158-1161.

[5] 徐峰，朱蒙蒙，秦国初，等.关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（3）：212-215.