109例早期胃癌的预后分析

李 宇，王 浩，王东升，周岩冰，牛兆建，宁 亮

随着胃镜技术的发展和人们对疾病的认识，早期胃癌的检出率逐年提高，同时早期胃癌具有良好的预后，因此针对早期胃癌的研究也逐渐得到人们的重视。学者们在手术方式等方面进行着不断的探索，出现了内镜切除、腹腔镜缩小手术等新术式[1]。然而术后复发和转移仍然是影响早期胃癌患者预后的主要危险因素[2]。本研究针对我院D2手术治疗的109例早期胃癌患者的临床资料进行随访，探讨影响早期胃癌预后的主要危险因素，为早期胃癌的个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及排除标准 研究对象为2004年7月至2007年7月在青岛大学医学院附属医院经D2手术治疗的早期胃癌患者。排除标准：(1)同时患有其他恶性肿瘤；(2)发生心力衰竭或心脑血管意外或患其他严重无法控制的疾病；(3)妊娠或哺乳期患者；(4)围手术期发生死亡。最终纳入病理及随访资料完整的109例，将其临床资料整理编码，建立数据库。

1.2 随访 采用电话、门诊复查、书信及上门检查的方式进行随访。随访时间自手术之日起至2013年2月15日止。

1.3 临床病理资料 本组109例患者中，男75例，女34例；年龄32～82岁，中位年龄58岁。黏膜内癌48例，黏膜下癌61例；淋巴结转移率8%；肿瘤大小、部位、分化程度、病例分型、手术方式等见表1。术后发生并发症4例，其中切口感染2例，吻合口瘘1例，吻合口出血1例，均经保守治疗后痊愈。无术后30天内死亡病例。

1.4 统计学方法 以SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，生存分析采用Kaplan-Meier法，单因素分析使用Log-rank检验，再将单因素分析有统计学意义的指标进行Cox比例风险模型回归分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 109例早期胃癌患者随访时间7～110个月，中位随访时间82个月。7例失访，随访率93.5%。到随访截止时间共9例死亡，死亡原因：3例肿瘤复发，3例淋巴结转移，2例肝转移，1例肺转移。

2.2 单因素分析 本组患者术后1、3、5年生存率分别为97.2%，96.3%和93.6%。单因素分析结果显示患者预后与肿瘤部位、肿瘤直径、组织学类型、分化程度、浸润深度及淋巴结转移有关(见表1)。

2.3 多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素行Cox回归分析，结果显示，组织学类型(RR=19.171,95%CI:5.767～63.736,P=0.000)和淋巴结转移(RR=13.988, 95%CI:2.618～74.753,P=0.002)是早期胃癌术后患者预后的独立影响因素(表2)。不同组织学类型及淋巴结是否转移的生存曲线比较见图1和图2。

表1 109例早期胃癌术后患者的临床病理因素及单因素分析结果

表2 早期胃癌患者生存资料的COX多因素分析

图1 不同组织学类型患者生存曲线比较

图2 淋巴结是否转移患者生存曲线比较

3 讨论

早期胃癌是指局限于黏膜或黏膜下，无论淋巴结有无转移。由于地域、环境因素、饮食习惯及人种不同，早期胃癌的检出率不同。早期胃癌手术治疗效果非常好，Saragoni等[3]报道早期胃癌根治术后的5年生存率为94.9%，10年生存率为90.2%。Kunisaki等[4]报道D2根治术的早期胃癌患者5年生存率为94.5%。本组对109例早期胃癌患者行D2手术，术后随访1、3、5年，生存率分别为97.2%，96.3%和93.6%。而进展期胃癌5年生存率则不足50%，因此早期发现、早期治疗是改善患者预后的关键。我国作为胃癌的高发国家之一，早期胃癌的检出率仅有10%，远低于日本等发达国家。因此可以借鉴日本的经验如加强胃癌筛查意识，对高危人群行胃镜检查等手段提高早期胃癌的检出率，改善患者的预后。

影响早期胃癌预后的因素较多，有文献报道肿瘤的浸润深度、脉管瘤栓以及区域淋巴结转移与5年生存率相关，国内的毕建军等[5]对227例早期胃癌多因素分析结果则显示，区域淋巴结转移是影响患者预后的独立危险因素，其中无淋巴结转移的患者5年生存率为96.2%，而有淋巴结转移的为64.3%。武治铭等[6]运用Logistic回归多因素分析对157例早期胃癌的淋巴结转移特点及预后分析结果显示，肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管癌栓均为影响早期胃癌淋巴结转移的独立因素；伴有淋巴结转移的早期胃癌患者3年、5年生存率分别为81.6%和79.5%，明显低于无淋巴结转移者的95.7%和93.2%。本研究通过对109例早期胃癌患者经单因素分析结果显示术后患者预后与肿瘤部位、肿瘤直径、组织学类型、分化程度、浸润深度及淋巴结转移有关；将这些因素行Cox回归分析，结果显示，组织学类型和淋巴结转移是早期胃癌术后患者预后的独立影响因素。淋巴结转移在早期胃癌预后中起到重要作用，可能的原因是在黏膜下层分布广泛的淋巴管网及丰富的血管，从而在病变早期即可发生转移。

随着内镜技术的发展和对早期胃癌认识的加深，目前关于早期胃癌的治疗方式也是发生不断的变更，从原来的标准D2手术到D1+a手术，进一步发展至当前的内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)及腹腔镜下缩小手术，虽然微创手术可以减少患者的痛苦，降低术后并发症的发生几率，但其适应证仍存在很大争议，因为早期胃癌中仍然有一定的淋巴结转移率。Borie等[7]报道早期胃癌的淋巴结转移率2%～10%。淋巴结转移是影响早期胃癌患者手术预后的重要因素，淋巴结转移的数目越多预后就会越差，适当的淋巴结清扫对于早期胃癌是有必要的，尤其是对于有高危风险的患者如(肿瘤部位、肿瘤直径、组织学类型、分化程度、浸润深度)[8]。本研究中有9例发生淋巴结转移(8%)，在随访过程中，有3例死于术后淋巴结转移，所以对于早期胃癌的治疗仍应该高度重视，严格把握微创治疗指征，不能盲目的追求微创，而忽略淋巴结的清扫范围。对存在有影响预后的危险因素的患者，应进行积极的淋巴结清扫，从而改善患者的预后，为患者提供个体化的治疗。

参考文献：

[1] Coda S,Lee SY,Gotoda T.Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection as treatments for early gastrointestinal cancers in Western countries[J].Gut Liver,2007,1(1):12-21.

[2] Youn HG,An JY,Choi MG,et al.Recurrence after curative resection of early gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2010,17(2):448-454.

[3] Saragoni L, Morgagni P, Gardini A, et al.Early gastric cancer: diagnosis, staging, and clinical impact.Evaluation of 530 patients.New elements for an updated definition and classification[J].Gastric Cancer,2013,16(4):549-554.

[4] Kunisaki C,Akiyama H,Nomura M,et al.Significance of long-term follow-up of early gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2006,13(3):363-369.

[5] 毕建军,王征,刘骞,等.227例早期胃癌的临床病理特征及预后分析[J].中国医刊,2012,47(10):40-42.

[6] 武治铭,武爱文,李子禹,等.157例早期胃癌淋巴结转移特点及预后分析[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(4):350-353.

[7] Borie F,Plaisant N,Millat B,et al.Appropriate gastric resection with lymph node dissection for early gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(5):512-517.

[8] Hochwald SN,Brennan MF,Klimstra DS,et al.Is lymphadenectomy necessary for early gastric cancer?[J].Ann Surg Oncol,1999,6(7):664-670.