儿童发育性髋脱位术后早期功能锻炼的效果

杨 雪，李燕华

(北京积水潭医院，北京100035)

发育性髋关节脱位(DDH)是一种儿童发育性疾病，病变累及髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉，造成关节松弛、脱位或半脱位。我国六大城市对新生儿调查结果显示DDH平均发病率为3.9‰，女性多于男性，约为6∶1。按年龄分为小龄髋脱位患儿(8岁以下)和大龄髋脱位患儿(8岁及以上)［1］。本病治疗方法很多，根据年龄一般分为保守治疗和手术治疗两种。手术治疗后患儿畸形虽然得以改善，但由于手术创伤、术后石膏固定和关节制动等多方面的因素，常导致髋关节功能受损、关节僵硬等并发症。我们对49例DDH患儿术后早期进行系统的功能锻炼，效果满意。现报告如下。

临床资料:选择2011年1～6月积水潭医院小儿骨科收治的DDH患儿共49例，其中男8例、女41例，年龄2～13岁、平均8.3岁。左髋25例、右髋12例、双髋12例。

功能锻炼方法:1岁6个月～8岁DDH患儿术后石膏固定6周拆除，进行患肢功能锻炼;8岁以上DDH患儿术后石膏固定3周拆除，在双下肢皮牵引下进行患肢功能锻炼。首先我们教会所有DDH患儿术后第1天即开始被动活动足趾关节，在疼痛耐受的情况下鼓励主动活动，主要为足、趾背伸，跖屈。其次教会患儿下肢肌肉的等长收缩训练，主要为股四头肌的舒缩活动，两腿同时绷紧持续5 s再放松为1次，每日3组，每组10次。根据患儿情况逐渐增加，直至拆除石膏。

小龄DDH患儿石膏固定6周后拆除，进行髋关节和膝关节的被动屈伸、髋关节的外展、内旋，术后2个月后进行内收、外旋。由于患儿年龄小，沟通能力差，不能很好地配合功能锻炼，我们用其喜欢的玩具逗引或播放感兴趣的DVD分散注意力，家长为其被动锻炼患肢。能够配合的患儿指导其主动练习。每日3组，每组30次，逐渐增加。

大龄DDH患儿术后单髋人字石膏固定3周即可拆除，进行早期功能锻炼。第1周嘱患儿保持双下肢外展30°中立位，牵引重量为1.0～2.0 kg。继续指导患儿进行股四头肌的等长舒缩练习。首先我们在床尾系一长条绷带，挽无数大结，便于患儿练习坐起时抓握。指导患儿逐渐坐起，身体努力前倾，注意骨盆处于同一水平，上身挺直，不要用弯腰代偿屈髋运动。髋关节屈曲达45°即可，每日3组，每组30次。其次帮助患儿被动屈髋屈膝，用双手托住患肢大腿下端轻轻向上抬，使膝关节屈曲达90°［1］，每日3组，每组30次。锻炼前我们用热毛巾湿热敷髋关节30 min，利用热的生理效应改善局部血液循环，减轻组织水肿，软化纤维组织，放松肌肉，减轻疼痛。对疼痛特别敏感的患儿，锻炼前30 min我们给予止疼药(如儿童百服咛)后再行功能锻炼。第2周嘱患儿双下肢各内收10°，牵引重量不变。继续练习坐起，双手尽力触摸足尖，并在平躺时去除牵引，指导患儿主动屈伸髋关节和膝关节，至患儿双手于大腿后交叉，托住大腿下端轻轻上抬，使屈髋达 45°～90°，屈膝达 90°～110°［1］。与此同时我们用手握住大腿下段轻微被动内旋、外展髋关节，以稳定复位。第3周嘱患儿双下肢并拢，中立位，牵引重量不变。努力用前额触碰膝盖;屈膝角度逐渐增大至130°～150°。为患儿拆除患肢皮牵引，使之平躺，指导患儿抱膝，以主动练习屈髋屈膝，屈髋达90°即可［1］。3周牵引后拍摄X线片，证实复位好，可去除皮牵引出院。

出院指导:特别告知家长注意术后2个月内避免髋关节内收和外旋［2］。家长继续在床上为患儿进行髋关节各个方位的锻炼，包括:屈伸、内旋、外旋、内收、外展。术后4个月内不能盘腿、跪着和爬行。术后4个月带患儿来院复查拍片示截骨部分骨折线模糊，有连续性骨痂(由复查医师告知)后方能扶拐负重。应循序渐进，先用足尖着地，逐渐用足前掌，再过渡到全足练习行走。患儿在下地负重过程中始终保持轻度外展位，并做到不患侧卧位，避免暴力、摔伤以防再脱位及股骨头缺血坏死的发生。同时，站立时继续进行患肢外展0°～45°练习，增强髋关节周围动力肌肌力，稳定髋关节。

评定标准:根据发育性髋脱位的疗效评价标准进行评定。髋关节正常活动度:前屈125°(屈膝时)、内收 20°、外展 45°、内旋 45°、外旋 45°。优:关节活动度达到正常;良:关节活动度达到正常的3/4;可:关节活动度达到正常的1/2;差:关节活动度达到正常的 1/4［3］。

结果:本组49例61髋术后随访1～2 a，小龄患儿15髋，关节功能均为优，无关节僵硬发生;大龄患儿46髋，关节功能优16髋、良26髋、可4髋、差0髋，无关节僵硬发生。

讨论:手术治疗DDH创伤大，手术范围广，术后固定时间长。肢体较长时间固定不动可促使关节囊及关节周围结蹄组织胶原纤维之间的疏松结合向致密结合转变，使关节囊及其他结蹄组织收缩变厚、变硬，失去弹性，进而关节出现严重的运动功能障碍［4］。

小龄DDH患儿脱位程度低，关节周围软组织挛缩程度轻，头臼病理改变小，复位后股骨头臼压力低，加之婴幼儿对疼痛的敏感程度低，可耐受早期的功能锻炼，所以小龄DDH患儿关节僵硬发生率低［5］。术后主要进行髋关节全方向的活动锻炼，以牵伸软组织，防止其短缩，恢复髋关节的屈伸性和灵活性，即可达到恢复关节功能的目的。

大龄DDH患儿与之相反，想要获得复位和稳定的髋关节，常常预示着一个僵硬的关节，因其脱位高、病理改变重、关节周围软组织挛缩重，术中要切开关节囊，切除囊内一切阻碍复位的挛缩组织及瘢痕，损伤大，出血多，广泛粘连［1］;还会不同程度破坏髋关节的动力肌，削弱动力肌稳定髋关节的功能［6］。所以在髋关节维持中心复位后，如何恢复髋关节活动度成为临床上的一个重要课题。术后能否早期功能锻炼是关节康复的前提和保证［7］。而对于大龄DDH术后关节已复位的患儿，功能锻炼绝不能影响关节位置的稳定，即不能引起术后再脱位，与其矛盾的是，待骨性结构稳定后，也就失去了功能恢复的时机。因为正常关节石膏固定4周即发生相当程度的挛缩，出现严重的功能障碍。但这种变化的早期是可逆的，可通过早期拆除石膏进行功能锻炼达到分离粘连，恢复肌力及关节活动度的目的。术后3周拆除石膏时软组织已愈合，关节囊愈合、间隙变小、可有粘连，虽然骨性结构未完全稳定，但在内固定的支持下，可以选择早期拆除石膏帮助患儿进行功能锻炼。而且要主动与被动训练相结合，主动运动可以松解粘连组织，有助保持和增强关节活动范围，增强肌力，稳定关节，最大限度地提高患儿自理能力;被动运动可使僵硬的髋关节和膝关节得到更大的活动度。但髋关节术后存在明显的内在不稳定，功能锻练时，要在双下肢平衡皮牵引的帮助下进行。双下肢皮牵引的外展位利于头臼复位;可以在牵引下缓解头臼的顶压并保持一定的关节间隙，利于运动，减轻股骨头缺血坏死的发生;双下肢对称皮牵引可稳定骨盆位置，避免造成双下肢不等长［8］。与此同时，在双下肢皮牵引下应逐渐内收髋关节，既给出了髋关节恢复稳定的足够时间，又不致发生内收障碍，残留外展畸形。大龄患儿多因害怕疼痛而对功能锻炼产生恐惧，出现抗拒的情绪，所以锻炼前我们先给予湿热敷或口服止疼药，可大大减轻患儿因早期功能锻炼带来的痛苦，缩短了髋关节功能恢复的时间，减少了关节僵硬的发生，取得了较好的临床效果。出院后继续进行髋关节的全方位运动，这对恢复关节正常活动度、改变步态起着重要的作用。其中屈髋、外展尤为重要。练习屈髋能更好的恢复自理能力，尤其女孩如厕;外展能增加臀中肌、臀小肌肌力，稳定髋关节。

［1］李雄峰，管国华，罗斌，等.大龄儿童发育性髋关节脱位的手术治疗［J］.临床骨科杂志，2010，13(4):468-469.

［2］张国川，段惠军，林振福.大龄儿童先天性髋脱位术后功能锻炼［J］.河北医科大学学报，2007，21(2):31.

［3］杜青，栾静芬.儿童发育性髋关节脱位的康复治疗［J］.现代康复，2001，5(10):86.

［4］吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:154-157.

［5］宋相建，许志红，鲍铁华.改良股骨、髋臼截骨术式并术后功能锻炼对先天性髋脱位术后关节僵硬的预防效应:5年随访［J］.中国临床康复，2005，9(42):55-57.

［6］余希临，沈先涛，伍兴，等.发育性髋关节脱位手术保留和重建髋关节功能的治疗策略［J］.中华小儿外科杂志，2011，31(7):523-526.

［7］荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，2004:520-533.

［8］王素珍，魏波曼，赵玲.大龄儿童髋脱位术后早期牵引下功能训练的护理［J］.中国实用护理杂志，2006，22(2):20-21.