凝血酶血肿腔冲洗预防高风险慢性硬膜下血肿患者颅骨钻孔引流术后复发效果观察

董保忠，张建斌，王 超，杜晓杜，纪延伟

(1山东省交通医院，济南250031;2枣庄市薛城区人民医院)

慢性硬膜下血肿(CSH)是神经外科常见疾病，发病率目前呈现上升趋势，颅骨钻孔外引流是其常用治疗方法，术后复发率 3.7% ～38%［1～5］。CSH好发于有头部外伤史的老年男性患者，此类患者经常服用的抗凝、抗血小板药也增加了CSH术后复发几率［6，7］。2008年1月 ～2013年1月，我们对17例CSH患者于颅骨钻孔引流术中用凝血酶冲洗血肿腔，其术后复发率明显降低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 31例CSH患者，其中男22例、女9例，年龄52～83(60±12)岁。均行颅脑CT检查确诊，血肿量32～280 mL，均为幕上血肿。均为外伤引起，依据CT表现确诊。均有以下一项或多项高危因素:①使用抗凝药或抗血小板药;②有凝血功能障碍或糖尿病;③复发CSH。排除标准:①近期曾患其他致命性疾病;②由蛛网膜下腔出血血管痉挛引起的脑梗死;③脑室腹腔分流术后;④年龄小于18岁。将31例患者随机分为观察组17例和对照组14例，两组分别有8例患者服用抗血小板药物。本研究已经获得医院伦理委员会的批准。事前获得患者和(或)其家属的知情同意并签署书面同意书。

1.2 手术方法 术前静脉应用维生素K至凝血酶原时间国际标准化比值(INR)达到正常值后行颅骨钻孔引流术。选择血肿最厚层面，头皮切口3～4 cm，颅骨骨孔大小1.5 cm×1.5 cm。先在距切口旁3 cm处戳孔，在该口与硬膜十字切口间所经过之颅骨骨缘用咬骨钳咬一骨槽，预置引流管。硬膜及血肿外膜电灼后(电灼程度以切开后不出血为度)十字切开，切口直径尽量等同于引流管直径，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置引流管置入血肿腔，见引流管通畅后进行血肿腔冲洗。对照组用温热无菌生理盐水冲洗;观察组将凝血酶用温热无菌生理盐水稀释至100 U/mL后冲洗血肿腔。两组均于冲洗血肿腔后关闭引流管并接密闭引流袋，缝合头皮后用冲洗液置换出空气;术后分次开放引流，逐步放出引流液，至引流液缓慢流出再持续开放引流;术后24 h小心拔除引流管;每24 h静滴2 g氨甲环酸;术后2 d继续服用华法林等抗凝药物。

1.3 复发情况观察 术后1、7、30、90和180 d进行常规颅脑CT检查，再次确诊为CSH并接受手术为复发。比较两组术后180 d内复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。组间率的比较采用F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术均顺利完成。观察组1例(7.1%)、对照组6例(35.3%)复发，观察组复发率明显低于对照组P＜0.05。对照组8例服用抗血小板药物者中3例复发，观察组8例服用抗血小板药物者均无复发。观察组未见与凝血酶血肿腔冲洗有关的并发症发生。

3 讨论

凝血酶为凝血酶原经激活后而得到，能直接作用于凝血过程的最后环节，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，增强凝血因子Ⅷ和V的活性，促使血小板发生不可逆的聚集，促进上皮细胞的有丝分裂，加速创伤愈合［8～18］。纤溶亢进和血窦内皮细胞的稳定性改变是CSH形成的重要原因［9～22］。本研究观察组术中采用凝血酶冲洗血肿腔，目的是稳定局部纤溶状态和修复窦状小管内皮。本研究结果显示观察组复发率明显低于对照组，表明凝血酶血肿腔冲洗可降低高风险慢性硬膜下血肿患者颅骨钻孔引流术后复发率。本研究中观察凝血酶冲洗完成后未用生理盐水冲洗血肿腔残存的凝血酶，原因为残存的凝血酶可持续发挥作用［23，24］。

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