306例瓣膜置换术后患者华法林抗凝护理

王秋静

0 引言

心脏瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜病变的主要方法之一。临床上常用机械瓣和生物瓣这两种人工瓣膜进行置换。而植入心脏的人工瓣膜与人体存在相异性，血液相溶性差，容易在人工瓣膜及其周围形成血栓，对人体有很大的危害[1]。因此术后抗凝治疗非常关键。华法林作为口服抗凝药物是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物[2]。华法林的药效易受饮食习惯、年龄、体重、疾病、环境、遗传因素等影响，而且在临床用药中患者依从性往往较差，易发生出血等并发症。正确使用华法林及加强用药期间的安全护理干预，在提高华法林抗凝治疗的有效性和安全性上极为重要，本文通过回顾性分析2011年1月至2013年2月行瓣膜置换的306例患者口服华法林抗凝治疗期间的护理干预，总结瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗的护理要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男165例，女141例。年龄36～67岁，平均(52.2±15.9)岁。手术种类：机械瓣置换术230例，生物瓣置换术76例。230例机械瓣中，二尖瓣置换45例，主动脉瓣置换40例，双瓣置换70例，二尖瓣+三尖瓣成形56例，bentall术19例。76例生物瓣置换术中，二尖瓣置换28例，二尖瓣+三尖瓣成形21例，双瓣置换18例，二尖瓣+冠状动脉搭桥5例，主动脉置换+冠状动脉搭桥4例。

1.2 方法

1.2.1 给药方案 全部患者在术后36～48 h，观察引流管无出血征象时开始口服华法林抗凝，气管插管患者行肠内营养后开始用华法林。患者所使用的华法林为国产华法林，规格为2.5 mg，初始剂量在1～3 mg之间，固定在每晚8点服用。

1.2.2 INR调整范围及抗凝期限 根据INR调整华法林剂量，根据瓣膜类型选择INR范围。对于机械瓣置换术后患者，主动脉瓣置换术INR范围为1.8～2.2，双瓣置换术及二尖瓣置换术INR范围为2.0～2.5，三尖瓣置换术INR范围为2.5～3.0，Bentall术INR范围为1.8～2.2，需抗凝终身。对于生物瓣膜置换术后患者，INR范围为1.8～2.2，至少抗凝3个月。对于植入瓣环的患者，INR值范围为1.8～2.2，至少抗凝3个月。

1.2.3 华法林剂量调整方案 在华法林剂量调整时剂量增减不超过0.625 mg，用药前测定基线INR值(在测基线INR值的同时，加抽一管2 mL的血—EDTA抗凝的紫头管)，从用药第3天(用药3次后)开始，隔3 d测定1次INR值，直到达到目标值并稳定(连续2次INR值落在治疗范围)后，改为每周1次，稳定后每2周1次，稳定后改为1个月1次。并且用药期间给予相应的用药护理及健康教育。

2 结果

306例口服华法林患者住院期间，共有24例超出INR范围，经过静脉滴注维生素K1后，INR降至正常，其中12例有明显的出血症状，其INR值都超过5，2例口腔黏膜出血，2例消化道出血，8例尿道出血，但均在停药及治疗后停止。

3 护理总结

3.1 采取血液标本要准确 采血过程中应注意：正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血2～3 mL并将血液沿管壁缓缓注入试管，避免有CO2挥发，增高pH值，延长APTT、PT时间，加0.2 mL 的3.8%枸橼酸钠于试管中，充分摇匀，避免发生凝血，保证在30 min内送检确保检验结果准确性，标本在室温放置2 h以上时，可使APTT、PT时间延长。但是标本必须在室温下运送，因低温会损伤血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT结果缩短。

3.2 确保抗凝药物剂量和时间准确 为了达到最佳的抗凝效果，华法林剂量是根据PT-INR值不断调整的。因此，医护人员在每次给药前要充分了解患者情况，既要保证每位患者所需华法林抗凝剂量的准确性，又要保证药物质量，避免有过期及变质的药物，从而保证每位患者抗凝治疗的顺利进行。要保证患者每日按时服药，以免漏服。

3.3 要及时对患者进行心理疏通 心脏瓣膜置换术后的患者存在不同程度的心理压力。在进行出院教育时，除指导患者正确服药、定期复诊外。还应指导患者出院后要保持精神愉快、心情舒畅。对于部分患者出现的易激怒和逆反心理，应当给予充分的理解。尽量避免激怒患者的因素，多关心、尊重和亲近患者，让患者适当地发泄，这样既加深对患者的了解，也有利于患者康复[3]。

3.4 不良反应的观察及护理 华法林的不良反应包括出血、血栓、药物过敏等不良反应。一般性出血包括皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便，严重出血包括脑出血、腹膜后出血，肠壁内出血可引起麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、腹痛、便血及呕血[4]。严密观察有无出血的迹象，一旦发现出血迹象要立即报告医生及时处理，出血量大者要静脉注射维生素K对抗，同时做好输注新鲜血液的抢救治疗工作。但是要注意的是，维生素K1静脉滴注过快，可发生类似过敏反应，最好稀释或缓慢输注。因此，静滴速度宜慢,开始时10滴/min,观察20 min未发生反应，再根据病情、年龄、药物的性质，调节输液的速度[5]。同时应注意关注患者有无血栓形成症状，如语言障碍、偏瘫等脑栓塞及肢体动脉搏动消失、麻木、行走困难等肢体栓塞等症状，及时发现病情变化，延缓病情恶化。除此之外，华法林也有罕见的不良反应，通常出现在蛋白C和蛋白S缺乏的患者中，表现为急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽，华法林也会导致骨质疏松和血管钙化，与其干扰骨蛋白的合成有关。

3.5 影响抗凝效果因素的处理 华法林为维生素K拮抗剂，菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜含维生素K量较大，大量服用时可使凝血酶原时间减短。虽然以上食物富含维生素K，只要平衡饮食和饮食结构稳定，不偏食和禁食某种食物，定期有规律地测定凝血酶原时间，可以很好地调整抗凝药剂量。同时，应告诫患者在服用华法林过程中，加用其他药物时，应注意与华法林的相互作用，以免影响华法林的药效。广谱抗生素(如头孢哌酮、头孢唑林、氯霉素、红霉素等)及患者长期服用液状石蜡或考来烯胺等，能减少胃肠道对维生素K的吸收，因而，相对减少维生素K的还原物的生成，与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强[6]。此外，我科常使用胺碘酮控制患者术后心房颤动，胺碘酮不仅可以抑制CYP2C9的活性，同时能降低华法林的清除率，从而增强华法林的抗凝作用[7]。因此，在使用这些药物时，更需要密切观察INR及全身情况，以防止出血及抗凝减弱。患者所处的疾病状态也会影响华法林的代谢及药效的发挥，腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素 K 合成，同时降低华法林的代谢率，华法林的用量应减少。

3.6 出院指导 心脏瓣膜置换术的患者出院后往往需要终身抗凝治疗[8]，由于地域医疗条件不一，患者文化素质差异，随着时间推移逐渐淡化了抗凝自我保健意识，出院后遵医嘱进行抗凝治疗及检测复诊执行力度受到影响，这种不遵医嘱行为的发生率可达到47.9%[9]，不仅增加了抗凝治疗的并发症，而且影响手术后的远期效果。抗凝健康教育的院外延续越来越得到重视。首先，应教导患者出院后了解抗凝治疗的重要性及所服用药物的名称、所服剂量及服药时间，按医嘱坚持服药，不得漏服及随意停药，从而可提高患者抗凝治疗的连续性和依从性。应定时检查PT，用药开始时1次/d，连续5次后隔日1次。稳定维持药量后2～4周1次，根据PT结果及时调整药物用量。PT检查要持续，复查时间不宜大于2个月。指导患者观察有无出血及血栓形成或血栓。当发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后，长时间出血或肝炎的任何症状 (尿色变深，皮肤瘙痒，黄疸，大便颜色变浅/陶土色)应立即停药并与医生联系，及时就诊，复查PT-INR，降低或者避免抗凝并发症的发生。建立随访制度，制定随访登记本，其内容包括：姓名、诊断、入院出院时间、出院时INR值、出院时华法林用量、联系电话、服药依从情况、出血不良事件、复查的INR值、目前华法林用量、指导注意内容。

4 讨论

手术成功是瓣膜性心脏病患者解除症状困扰、提高生活质量的第一步，心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗是保证患者健康的关键工作。华法林作为目前常用的抗凝药物，其狭窄的抗凝治疗指数范围和抗凝不当所致的并发症一直妨碍其临床抗凝治疗[10]。通过加强对我院306例瓣膜置换术后患者华法林抗凝的护理，使出血等不良反应的发生率控制在4%以下，但不能避免不良反应的发生。华法林剂量的个体化差异大是导致其不良反应发生的主要原因。影响华法林药效的因素很多，如疾病的发病机制及严重程度，华法林的药物相互作用，患者的年龄、性别、营养状态、肝肾功能以及伴发疾病等[11]。目前，药物基因组学研究表明，人体基因的差异也会影响华法林的临床药效，其中华法林的靶向酶：维生素K环氧化物还原酶复合物(VKORC)和代谢酶：细胞色素P450 2C9(CYP2C9)是主要的影响因子，在很大程度上影响着华法林的稳定剂量[12]。这不仅给临床医生的工作带来更大的挑战，也向护理人员提出了更高的要求[13]。采用药物健康教育路径的方式对患者实施健康教育，使宣教工作更规范化、更主动，提高了护士专业知识水平和工作能力，同时强化患者对抗凝知识的掌握，有效预防抗凝治疗并发症的发生，从而提高患者的生活质量及治疗满意度。

参考文献：

[1] 卢珊，张清媛.心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝指导及健康教育[J].临床医学工程，2012,19(2):263-264.

[2] 胡大一，孙艺红.华法林抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2013,52(1):76-82.

[3] 马俊珩，于锋，葛卫红.口服华法林患者的出院教育与用药指导[J].医学检验，2012,5(b)：99-101.

[4] 闫国伟，李静.老年换瓣后华法林抗凝治疗的护理[J].中国实用医药，2011,6(25)：209-210.

[5] 陈兰贞.静脉滴注维生素K1不良反应的观察和护理[J].医学理论与实践，2007,20(1):109-110.

[6] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知:化学药和生物制品[M].北京:人民卫生出版社，2005:375-376.

[7] 张海英，张斌，李玉珍.华法林的相互作用及安全使用[J].药物不良反应杂志,2007,9(2):112-113.

[8] 莫小亮,蒋晓莉,郑晓宇,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于治疗心脏瓣膜置换术后抗凝药物所致月经过多的疗效观察[J].实用医学杂志,2013,29(2):294-295.

[9] 娄君，刘新凤.心脏瓣膜置换患者院外抗凝治疗不遵医行为分析及教育对策[J].解放军护理杂志，2004，21(1)：88-89.

[10]Jacobs L G.Warfarin pharmacology,clinical management,and evaluation of hemorrhagic risk for the elderly[J].Clin Geriatr Med,2006,22:17-32.

[11]Thomson BK,AacRae JM,Barnieh L,et al.Evaluation of an electronic warfarin nomogram for anticoagulation of hemodialysis patients[J].BMC Nephrology,2011,12:46.

[12]Daniel E,Howard L.Genetic and clinical factors relating to warfarin dosing[J].Trends in Pharmacological Sciences,2009,30(7):375-386.

[13]王斌，徐志云，叶小飞.华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价[J].国际心血管病杂志，2010，37(6)：361-365.