喉镜引导下低温等离子射频消融术治疗声带麻痹疗效观察

张海生

(唐山妇幼保健院，河北唐山063000)

声带麻痹是耳鼻喉科常见疾病［1］，其发病原因较多，外伤、手术、感染、占位性病变压迫或侵犯均可导致喉返神经、喉上神经损伤，从而导致喉内肌失去神经的支配而造成声带麻痹;剧烈活动或上呼吸道感染时会致呼吸困难等不良结果。为预防窒息或者气道阻塞性疾病，对声带麻痹患者常需手术治疗。随着微创理念的深入，近年来各种微创检查与治疗手段发展迅速［2］。等离子射频消融术是一种新的微创技术［3］，2013年1月～2014年6月我们将其用于30例声带麻痹患者，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例同期收治的声带麻痹患者，男18例，女12例;年龄 11～45(22.34±1.39)岁;均符合WHO相关诊断标准，经电子纤维喉镜确诊。主要表现为发音嘶哑无力，嗓音听感知一致性分级(CAPE-V)［4］均为4级(1级声嘶程度最轻，4级声嘶程度最严重)，病程4～24(7.38±3.93)个月。

1.2 手术方法 所有手术均行等离子射频消融术，手术由同一组医师完成(患者均签订手术知情同意书)。先行基础+局麻下行气管切开术，经气管切开处插管全身麻醉［5］，采用Davis开口器显露舌根及会咽部，显露困难者可用舌钳牵拉舌体，再用开口器撑开口咽腔。以30度喉镜(德国XION喉镜系统)作为光源，采用美国Arthrocare低温等离子消融系统和Reflex70等离子射频刀头(切割能量选择7～9档，止血能量选择3～5档)，在喉镜引导下充分暴露声门后部，观察声门宽度，采用低温等离子刀喉用刀头切开一侧杓会厌皱襞黏膜，暴露杓状软骨上部，钳夹杓状软骨，以等离子刀边切割边分离杓状软骨与周围组织，将其完整切除取出，取出后可以显露环杓关节，将同侧后1/3声带与对应的室带切除。术中注意避免损伤周围组织，出血点较小时应用等离子射频刀止血。术后静滴抗生素3 d;布地奈德2 mL雾化吸入，2次/d，连用7 d。术后7 d更换金属套管并且堵管，术后每个月复查喉镜，声门裂宽度4 mm以上者拔除气管套管。

1.3 相关指标观察 观察术中出血情况及手术时间;并发症(呼吸困难、味觉障碍及术后出血)发生情况;随访1～12个月，术后6个月行CAPE-V分级，恢复至1级为治愈，恢复至2级或3级为好转，维持在4级为无效;以治愈+有效计算总有效率;观察复发情况。

2 结果

30例患者手术均成功，术中局部组织暴露满意;术中出血量为8～13(9.44 ±2.97)mL。手术时间19～86(62.36 ±3.47)min。术后均安全拔管;1例术后4～10 d继发出血，出血量约60 mL，与饮食方式不当有关，肌注血凝酶和颌下区冷敷处理后成功止血;未出现其他并发症。1个月后复查，26例见声门后部愈合之黏膜光滑，4例术区黏膜有粟粒大小肉芽形成，不影响呼吸，术后2个月复查喉镜肉芽消失。本组无复发病例。本组治愈率为70%(21/30)，总有效率为100%(30/30)。

3 讨论

声带麻痹在临床耳鼻喉科较为常见。会咽部解剖位置特殊，暴露困难，血运丰富，出血后难以控制，手术创伤易导致会厌水肿，阻塞呼吸道，造成呼吸不畅，甚至影响生命安全［6］。因此，在保证手术安全性和有效性的前提下，降低手术创伤成为临床医师共同追求的目标［7］。陈召灵等［8］采用支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹，术后患者发声功能满意。低温等离子射频消融术为目前国际领先技术，适用于耳鼻喉科手术及头颈部手术，尤适用于鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，其术式主要包括鼻甲减容术、软腭减容术、舌根部减容术、扁桃体减容术、扁桃体切除术等，也可进行肿瘤切除［9］;在减轻疼痛、出血和水肿方面明显优于传统手术方法、电外科方法和激光手术。目前上气道低温等离子打孔消融术已被列为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要术式。

低温等离子射频消融术是一种不依赖热能的革命性微创外科技术［10］。在刀头前产生低温等离子体，并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键;其工作温度40～70℃，不但手术精确度极高，且热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了双极结构，电场不进入患者体内，对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内，故切割精度可达到微米数量级［11］;等离子刀在汽化切割的同时即对小血管进行止血，所以创面基本无出血;较大血管出血时，随时踩下凝血踏板即可有效止血。

本研究结果显示，喉镜下低温等离子射频消融术治疗声带麻痹手术时间短，术中出血少，手术创伤小，术后并发症少，治愈率和总有效率较高，与以往研究结果吻合［12］。我们体会:①局部组织的显露是手术成功的关键，术中应采用多方位开口器或Davis开口器显露手术部位;②术中应根据患者舌体长度选用压舌板，压舌板过短则无法充分显露舌根部，过长则遮挡舌扁桃体影响操作。③全身麻醉会导致不同程度的舌后坠，部分患者需牵拉舌体，使舌根前移显露会咽部。④手术部位血运非常丰富，术中注意精细操作，逐层消融，切割的速度不宜过快，保持视野的清晰;局部渗血时可采用等离子刀止血，出血较多时则需行双极电凝止血。

综上所述，低温等离子射频消融术治疗声带麻痹疗效显著，具有操作方便、创伤小、并发症少等优点，是一种安全可靠的微创治疗手段。

［1］陈闽琪，陈舒华.电子喉镜监控下声带黏膜下自体脂肪注射术治疗单侧声带麻痹的嗓音评估［J］.武汉大学学报(医学版)，2013，34(6):938-940.

［2］黄益灯，夏思文，陈世彩，等.电子喉镜下脂肪注射术治疗单侧声带麻痹［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15(5):305-307.

［3］黄益灯，周水淼，郑宏良，等.成人杓状软骨切除术前后声门测量及嗓音分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(9):554-557.

［4］章薇，屈季宁，崔前波.病态嗓音主观评价与声学分析的相关性研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20(6):544.

［5］刘宗英，张莉.支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉处理［J］.检验医学与临床，2012，10(9):2603-2604.

［6］黄冬雁，王荣光，杨仕明.单侧杓状软骨加声带后部低温等离子射频消融术治疗双侧声带麻痹疗效分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2014，22(2):127-130.

［7］徐文.儿童声带麻痹［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24(3):123-124.

［8］陈召灵，吕秋萍，孙敬武，等.支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21(3):303.

［9］张庆翔，周维国，李光飞，等.鼻内镜辅助等离子射频治疗舌扁桃体肥大的初步研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(14):787-789.

［10］胡文静，魏晓萍，刘宇，等.喉内窥镜下低温数字等离子系统消融治疗舌扁桃体肥大［J］.重庆医学，2011，40(11):1084-1085.

［11］胡建斌，胡美红，曹卫霞，等.低温等离子射频消融术治疗62例舌扁桃体肥大的疗效［J］.实用临床医学(江西)，2013，14(8):65-67.

［12］黄益灯，郑宏良，周水淼，等.双侧声带麻痹不同术式治疗前后声门测量及嗓音评价［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4):648.